何小建 張志堅(jiān) 李達(dá)周 劉建強(qiáng) 李海濤

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancrealography，ERCP)是肝、膽、胰腺疾病診治的重要手段之一，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但ERCP操作時間長，過程復(fù)雜，其操作中需持續(xù)向胃腸道注氣以獲得最佳的診療視野圖像，患者術(shù)后常因注入空氣過多而引起腹痛和腹脹等癥狀。CO2可迅速被胃腸道黏膜吸收，通過肺循環(huán)排出體外[1-2]。因此，近年來國內(nèi)外少數(shù)學(xué)者嘗試在ERCP操作時注入CO2取代空氣，但其有效性及安全性存在爭議[3-8]。本研究在ERCP中注入CO2，觀察其安全性及有效性。

資料與方法

一、研究對象

南京軍區(qū)福州總院2012年1月至12月在全麻下行ERCP的患者共246例，排除有心肺功能不全、長期服用止痛藥、對造影劑過敏、術(shù)前腹痛及腹脹的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于4分、孕婦、年齡小于18歲或大于90歲的患者，最終納入研究140例。采用隨機(jī)雙盲對照方法設(shè)計(jì)試驗(yàn)，患者按照檢查順序，依據(jù)事先選定好的隨機(jī)數(shù)字分成CO2和空氣組，分別使用CO2或者空氣注入進(jìn)行檢查。分組由護(hù)士進(jìn)行，檢查前未告知操作者及受檢者。最終CO2組65例，空氣組75例。

二、方法

行ERCP檢查。檢查在全麻下進(jìn)行。采用異丙酚(2.5 mg/kg體質(zhì)量)靜脈麻醉，常規(guī)鼻飼吸氧(流量2～3 ml/min)、心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。所有操作由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師(每人操作例數(shù)均>500例)完成。所有操作均采用Olympus JF 260V十二指腸鏡，Olympus UCR型內(nèi)鏡配置的CO2送氣裝置及氣瓶全程用黑布遮蓋。操作者始終不知操作中所注入的氣體。

三、評價指標(biāo)及其判斷標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)前15 min、檢查中每隔10 min、檢查結(jié)束時、術(shù)后24 h的心率、血氧飽和度(SPO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、收縮壓、舒張壓。各數(shù)據(jù)取均值表示檢查中的值。

檢查前15 min向患者發(fā)放VAS調(diào)查表[5,7]，并解釋評分標(biāo)準(zhǔn)，由患者對檢查前及檢查后1、3、6、24 h的腹痛、腹脹情況進(jìn)行評分。臨床評定：0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8為“可”，>8分為“差”。

檢查前15 min及檢查后1 h測腰圍。測量值精確到1 mm。

檢查前后拍腹部平片以了解腸管脹氣情況。根據(jù)小腸及結(jié)腸內(nèi)痕跡氣體及少量、中等量、大量(全腸道)氣體將脹氣程度分為無、輕、中、重度4級。

此外，記錄患者年齡、性別、操作方式、操作時間，觀察有無心律失常、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫綜合征、術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

140例患者中男性92例，女性48例。CO2組的65例中男性43例，女性22例，平均年齡(62±16)歲；空氣組的75例中男性49例，女性26例，平均年齡(60±15)歲。兩組患者的年齡、性別、體重、異丙酚使用劑量、操作方式、操作時間、術(shù)中及術(shù)前后血壓、心率、PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CO2組術(shù)中SPO2為(93.29±1.40)%，顯著低于空氣組的(93.52±1.06)%(t=1.09，P=0.004)。

二、腹痛、腹脹程度

兩組患者ERCP術(shù)前的VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CO2組術(shù)后3 h的腹痛VAS及術(shù)后1、3、6 h的腹脹VAS均顯著低于空氣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01，表1)。CO2組術(shù)后腰圍增加(2．48±1.33)cm，顯著低于空氣組的(3.56±2.13)cm(t=3.56，P=0.00)。術(shù)后1 h腹脹VAS與腰圍呈正相關(guān)(r=0.863，P=0.00)，VAS得分為優(yōu)、良、可、差所對應(yīng)的腰圍變化值分別為0.6～2.8、1.2～5.3、4.8～7.1、8.1～8.4 cm。

表1 ERCP前后各時段腹痛、腹脹的VAS結(jié)果比較

三、CO2組操作時間對術(shù)后各指標(biāo)的影響

CO2組操作時間與術(shù)后1 h腹痛VAS、術(shù)后1 h腹脹VAS、腰圍呈正相關(guān)(r值分別為0.31、0.75、0.86，P值分別為0.01、0.00、0.00)，與檢查結(jié)束時的心率、PaCO2、SPO2均無相關(guān)性(r值分別為0.04、0.02、0.07，P值分別為0.77、0.88、0.60)。

四、腹部腸管脹氣情況

根據(jù)腹部平片所見，CO2組無、輕、中、重度腸管脹氣分別有14、38、13、0例，空氣組分別有13、26、31、5例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.49，P=0.041，圖1、2)。

五、術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后并發(fā)癥

檢查結(jié)束后，患者多在1～5 min開始蘇醒，15 min后完全清醒，CO2組平均蘇醒時間為(11.2±2.5)min，空氣組為(9.7±1.7)min，CO2組患者蘇醒時間較空氣組顯著延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.27，P=0.00)?；颊吣挲g與蘇醒時間呈正相關(guān)(r=0.84，P=0.00)，即年齡越大，蘇醒時間越長。

圖1 CO2組檢查前后腹部平片?？梢娔c管少量積氣，腸管未見擴(kuò)張，為輕度脹氣

圖2 空氣組檢查前后腹部平片?？梢娊^大部分小腸及結(jié)腸全程積氣、腸管明顯擴(kuò)張，為重度脹氣

兩組術(shù)后均未發(fā)生心律失常、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫綜合征、術(shù)后膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，均無病死者。CO2組術(shù)后發(fā)生胰腺炎4例，空氣組術(shù)后發(fā)生胰腺炎8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。

討 論

CO2注氣在ERCP中的應(yīng)用發(fā)展相對較晚。2007年Bretthauer等[3]首次報(bào)道了ERCP術(shù)中CO2注入代替空氣注入，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CO2組較空氣組患者腹脹感明顯減輕。隨后，Maple等[7]和黃穎等[8]隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)亦得出相似結(jié)論。然而Kuwatani等[5]研究發(fā)現(xiàn)CO2組注入氣體總量明顯少于空氣組(P<0.01)，且術(shù)后3、24 h兩組患者腹部脹痛感的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，CO2組術(shù)后3 h的腹痛VAS，術(shù)后1、3、6 h的腹脹VAS均顯著低于空氣組。這是因?yàn)榭諝怆y溶于水，難以被胃腸黏膜快速吸收，故較長時間滯留于腸道內(nèi)，從而引起患者脹痛不適[9]。術(shù)后1 h兩組患者腹部脹痛差異不明顯，考慮系術(shù)后短時間內(nèi)受麻醉劑異丙酚的干擾所致。

目前國內(nèi)外研究對患者腹痛、腹脹情況評價多數(shù)采用VAS量表[6-7]。但患者對腹痛、腹脹主觀判斷的差異對評分結(jié)果影響較大。因此本研究通過測量檢查前后腰圍的變化及腹部平片觀察腸管脹氣情況以進(jìn)一步客觀評價術(shù)后腹脹情況。結(jié)果顯示，術(shù)后1 h時CO2組腰圍增加幅度較空氣組小，而操作時間越長，腰圍增加越明顯，患者術(shù)后腹部脹痛程度越明顯。腹部平片提示空氣組的腸管脹氣較CO2組嚴(yán)重，均表明CO2組在減少患者檢查后腹痛、腹脹方面優(yōu)于空氣組。

黃穎等[8]報(bào)道，ERCP術(shù)中CO2組與空氣組的SPO2無顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，CO2組術(shù)中SPO2顯著低于空氣組，但兩組SPO2均>90%，且術(shù)后均恢復(fù)至正常水平、兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示CO2注入是安全的。

本研究結(jié)果表明，CO2注氣可延長患者的麻醉蘇醒時間，機(jī)制尚不明確。但年齡可影響麻醉蘇醒時間，此乃老年患者肝臟代謝能力下降，影響異丙酚的代謝所致。Shafer等[10]報(bào)道，年齡對雷米芬太尼麻醉時間及蘇醒質(zhì)量無明顯影響，因?yàn)槔酌追姨釋脔ッ复x，患者肝、腎功能對其代謝清除影響不大。

雖然CO2注入較空氣注入更具優(yōu)勢，但沒有得到推廣。原因之一是CO2送氣裝置缺乏[11]。CO2送氣裝置目前只有兩個生產(chǎn)廠商提供(Olympus和E&EM)。本研究采用的是Olympus UCR型內(nèi)鏡用的CO2送氣裝置。該裝置具有流速自動調(diào)節(jié)功能，即內(nèi)鏡送氣按鈕停按10 s后，CO2流速從3 L/min降至0.25～1 L/min，重新按壓送氣鈕后2 s內(nèi)可恢復(fù)至原水平。

本研究結(jié)果表明，ERCP術(shù)中注入CO2在減少患者檢查后腹痛、腹脹等方面優(yōu)于空氣。同時不引起如低血壓、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫等并發(fā)癥發(fā)生，因此ERCP術(shù)中注入CO2是安全有效的。但值得注意的是，CO2注氣和年齡對麻醉蘇醒時間均有影響，對于老年人行ERCP是否選擇CO2注氣需謹(jǐn)慎對待。

參 考 文 獻(xiàn)

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