董磊 沈曉青

胰腺癌是一種病情進展快、惡性程度高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢。由于胰腺的解剖位置特殊，發(fā)病隱匿，缺乏明顯的癥狀及體征，一旦被發(fā)現(xiàn)，50%以上患者已進展為晚期，其5年生存率僅為5%，而早期胰腺癌切除患者的5年生存率可達60%～70%[1]。因此，胰腺癌的早期診斷、臨床分期對改善患者預(yù)后意義重大。目前，超聲造影技術(shù)(CEUS)已成為臨床上用于胰腺占位性病變診斷較為靈敏的方法，但其定性診斷仍存在困難[2]。近年來出現(xiàn)的內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)多用于乳腺、甲狀腺檢查，但對胰腺病變鑒別的研究較少[3-4]。本研究分析胰腺病變的超聲造影和內(nèi)鏡超聲彈性成像特征，探討二者聯(lián)合檢查對胰腺良惡性腫瘤鑒別診斷的價值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2009年1月至2013年12月間紹興市中醫(yī)院收治的166例胰腺腫瘤患者的資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確定胰腺有占位性病變，且經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實；(2)年齡18～80歲；(3)排除嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者及身體狀態(tài)差而無法耐受檢查者。166例患者中男性89例，女性77例，年齡46～75歲，平均(57±5)歲。惡性病變121例，包括胰腺導(dǎo)管癌79例，黏液腺癌35例，胰泡細胞癌7例；良性病變45例，包括黏液性囊腺瘤28例，胰腺纖維瘤13例，漿液性囊腺瘤4例。

2．檢查方法：超聲造影采用Acuson Sequoia 512超聲診斷儀。首先行常規(guī)超聲檢查，了解病灶的部位、邊界、形態(tài)、大小及回聲。指導(dǎo)患者屏氣動作3～5次，固定探頭，超聲診斷儀切換至實時灰階造影成像模式，機械指數(shù)調(diào)0.1～0.2。將超聲造影劑SonoVue加入5 ml生理鹽水制成乳狀微泡懸液，經(jīng)肘靜脈快速注射后記錄動態(tài)圖，觀察病灶增強及消退的模式。

內(nèi)鏡超聲彈性成像采用Hitachi EUB-8500型彩色多普勒超聲診斷儀及EG-3630 UR環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡。首先通過常規(guī)灰階超聲對胰腺部位進行多方位掃查，了解病灶的部位、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲特征。確定目標(biāo)區(qū)域后啟動彈性成像模式，調(diào)整超聲感興趣區(qū)域至適當(dāng)?shù)拇笮。涌虮３植≡畲笮〉?倍左右。借助呼吸運動、胸腹腔大動脈搏動及探頭的垂直壓迫對組織進行適當(dāng)加壓，觀察目標(biāo)區(qū)域的彈性成像圖像。選取并保存穩(wěn)定性、重復(fù)性好的彈性成像影像。

由兩位富有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師根據(jù)超聲造影及內(nèi)鏡超聲彈性成像特征鑒別胰腺腫瘤的良惡性。根據(jù)病灶的硬度將內(nèi)鏡超聲彈性成像影像進行顏色編碼與評分：病灶與周圍區(qū)域呈均勻的綠色為1分；病灶呈綠、黃、紅混雜的馬賽克狀為2分；病灶呈藍色與其他顏色相混雜呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)為3分；病灶呈均勻藍色為4分；病灶以藍色為主，混雜紅色或綠色區(qū)域為5分。1～2分為良性病變，3～5分為惡性病變[5]。

3．統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.2統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．超聲造影表現(xiàn)：超聲造影達到高峰時，胰腺腫塊均以高增強為主。注射造影劑后，良性病灶多呈點狀、線狀、環(huán)狀增強，增強邊界平滑；惡性病灶多以不均勻、高增強為主，且增強邊界不清。

2．內(nèi)鏡超聲彈性成像表現(xiàn)：121例惡性病變中48例顯示腫塊偏硬，周圍以藍色為主，中央可見大小不等的綠色區(qū)域；26例呈均一藍色；17例顯示腫塊軟硬相間，可見藍綠混雜區(qū)域。45例良性病變中27例呈均勻的綠色；25例顯示不均一軟組織，呈藍色、黃色、紅色混雜。121例惡性胰腺病變的內(nèi)鏡超聲彈性成像評分為1、2、3、4、5分者分別為5、25、17、26、48例，45例良性病變分別為27、8、7、3、0例，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.8313，P<0.05)。

3．不同檢查方法與病理診斷的符合率：以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，單獨應(yīng)用超聲造影、內(nèi)鏡超聲彈性成像及聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查診斷的符合率分別為68.7%、75.9%和89.2%，聯(lián)合兩種檢查的診斷符合率顯著高于單獨應(yīng)用超聲造影、內(nèi)鏡超聲彈性成像檢查者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為20.93、10.11，P值均<0.05)，而超聲造影與內(nèi)鏡超聲彈性成像間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同檢查方法與病理診斷的結(jié)果(例)

討論對于胰腺占位性病變，常規(guī)超聲及其他影像學(xué)特征難以對其良、惡性進行準(zhǔn)確的判斷。近年來臨床上嘗試研究一系列的新技術(shù)以提高胰腺腫瘤影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

超聲造影是通過造影劑進入腫瘤血管后增加血管對比度，清晰顯示血管分布和血流情況。胰腺的血供異常豐富，各血管相互吻合形成立體的血管供應(yīng)網(wǎng)，超聲造影可顯示胰腺以及腫瘤的微血管。本組研究顯示，當(dāng)超聲造影達到高峰時，胰腺腫塊均以高增強為主。胰腺良性病變早于周圍腺體增強，呈點狀、線狀、環(huán)狀增強，主要原因是良性病變內(nèi)血管正常增生、增粗，且分布均勻，造影劑可正常進出。惡性病變表現(xiàn)為不均一增強或局限成團，其原因是隨著惡性病灶的浸潤生長，血管床從口徑細小均一轉(zhuǎn)變?yōu)閿U張、竇狀隙不成熟的血管，缺乏完整的基底膜，導(dǎo)致增強時病灶邊界不清[6]。然而，由于超聲造影是基于腫塊的血供進行觀察，部分腫塊如血供豐富的纖維腺瘤以及惡性腫瘤等，其增強模式可能出現(xiàn)疊加，從而造成誤診[7]。

內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)作為一種將內(nèi)鏡超聲與彈性成像相融合的檢查方法已逐漸應(yīng)用于乳腺、甲狀腺等實性惡性包塊的鑒別診斷。該技術(shù)根據(jù)不同組織間硬度的不同，通過外力作用獲得回聲信號移動，量化為實時彩色圖像及彈性系數(shù)，從而對病變性質(zhì)提供進一步的信息[8]。S?ftoiu等[9]研究證明，內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)作為一種模擬活組織檢查的新方法，對胰腺實性腫塊的鑒別診斷具有較高的準(zhǔn)確率。正常胰腺及良性病變質(zhì)地較軟，順應(yīng)性好，彈性成像評分多為1～2分；反之，惡性病變質(zhì)地較為僵硬，多以藍色為主，評分多為3～5分。本研究結(jié)果顯示，45例良性病變中10例評分大于3分，而其中7例為胰腺纖維瘤，可能與組織纖維化改變導(dǎo)致病變局部組織僵硬，造成彈性成像的誤判有關(guān)。121例惡性病變中僅3例為1～2分，良、惡性胰腺病變的評分差異非常顯著，提示內(nèi)鏡超聲彈性成像在胰腺良惡性病變中具有較好的區(qū)分度及鑒別診斷價值。聯(lián)合超聲造影與內(nèi)鏡超聲彈性成像進行診斷，121例胰腺癌中111例明確為惡性，僅10例誤診為良性，診斷準(zhǔn)確率高至89.2%，說明兩者聯(lián)合檢查進行診斷可減少漏診及誤診，與國外相關(guān)研究一致[10-11]。

參 考 文 獻

[1] 馬臣，姜永曉，劉曙正，等．中國胰腺癌發(fā)病趨勢分析和預(yù)測[J]．中華流行病學(xué)雜志，2013，34(2)：160-163．

[2] 謝曉燕．超聲內(nèi)鏡和超聲造影在胰腺局灶性病變診斷中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011,8(7)：1402-1407．

[3] 徐凱，任大賓，孫曉敏，等．正常胰腺及胰腺占位病變超聲內(nèi)鏡彈性成像特點初步研究[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(9): 461-464．

[4] Caproni N，Marchisio F，Pecchi A，et al．Contrast-enhanced ultrasound in the characterization of breastmasses: utility of quantitative analysis in comparison with MRI[J]．Eur Radiol，2010，20(6): 1384-1395．

[5] Giovannini M，Thomas B，Erwan B，et al．Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study[J]．World J Gastroenterol，2009，15:1587-1593．

[6] Du J, Li FH, Fang H, et al. Microvascular architecture of breast lesions: evaluation with contrast-enhanced ultrasonographic micro flow imaging[J]．J Ultrasound Med, 2008, 27(6):833-842．

[7] DeWitt J，McGreevy K，Sherman S，et al．Utility of a repeated EUS at a tertiary-referral center[J]．Gastrointest Endosc，2008，67(4): 610-619．

[8] Giovannini M，Hookey LC，Bories E，et al．Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients[J]．Endoscopy，2006，38(4): 344-348．

[9] S?ftoiu A，Vilmann P，Gorunescu F, et al. Accuracy of endoscopic ultrasound elastography used for differential diagnosis of focal pancreatic masses: a multicenter study[J]．Endoscopy, 2011，43(7): 596-603．

[10] Iglesias-Garcia J，Larino-Noia J，Abdulkader I，et al．EUS elastography for the characterization of solid pancreatic masses[J]．Gastrointest Endosc，2009，70(6)：1101-1108．

[11] S?ftoiu A,Iordache SA,Gheonea DI,et al.Combined contrast-enhanced power Doppler and real-time sonoelastography performed during EUS,used in the differential diagnosis of focal pancreatic masses (with videos)[J].Gastrointest Endosc,2010,72(4):739-747.