張嘉 楊驥

急性胰腺炎(AP)是指由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化、水腫、甚至出血壞死的炎癥反應(yīng)，且易引起周圍組織或者器官受累[1]。其臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常上限的3倍，伴或不伴有其他器官功能改變[2-3]。AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)，SAP常易引起嚴(yán)重的全身或者局部的并發(fā)癥，病程兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率高達(dá)10%～20%[1]，因此在疾病早期對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要。臨床常見(jiàn)的AP評(píng)估系統(tǒng)有Ranson評(píng)分[4]、APACHEⅡ評(píng)分[5]、Glasgow評(píng)分(Imrie標(biāo)準(zhǔn))[6]和2008年由哈佛大學(xué)Wu等[7]提出的急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊評(píng)分(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)等。BISAP評(píng)分系統(tǒng)由5 個(gè)住院相關(guān)變量——血尿素氮(BUN)、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、年齡、胸腔積液所組成，簡(jiǎn)單易行。由于BISAP評(píng)分在國(guó)內(nèi)尚未完全推廣且無(wú)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，本薈萃分析對(duì)BISAP評(píng)分在預(yù)測(cè)AP病情的嚴(yán)重程度及最佳的截?cái)帱c(diǎn)(cut off)值方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、ScienceDirect、Springerlink、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)從1990年1月至2013年3月的文獻(xiàn)，并手工檢索國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)手工手冊(cè)要求制定檢索策略，中文檢索詞“急性胰腺炎”、“BISAP評(píng)分”、“嚴(yán)重程度床邊評(píng)分”以及英文檢索詞“AP or acute pancreatitis or pancreatitis”、“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis or BISAP”。同時(shí)追查已經(jīng)納入文獻(xiàn)或者綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以盡可能全面收集資料。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)公開(kāi)發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn)，回顧性分析或前瞻性病例對(duì)照研究；(2)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組或消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]或1992年Atlanta分類標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)BISAP的評(píng)分在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行；(4)文獻(xiàn)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的敏感度和特異度所選取的cut off值為≥3分或≥2分；(5)文獻(xiàn)給出或可計(jì)算出四格表相關(guān)數(shù)據(jù)，即真陽(yáng)性例數(shù)、假陽(yáng)性例數(shù)、假陰性例數(shù)、真陰性例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)僅有英文摘要，無(wú)全文；(2)BISAP的cut off值未明確或無(wú)法計(jì)算出四格表數(shù)據(jù)的研究；(3)方法學(xué)不健全、資料不全的研究；(4)重復(fù)發(fā)表或重復(fù)利用數(shù)據(jù)的研究取其中之一。

二、文獻(xiàn)篩選以及資料提取

由兩位研究者采用盲法獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。先閱讀所獲文獻(xiàn)的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定能否真正納入。對(duì)篩選過(guò)程中有分歧而難以確定的文獻(xiàn)通過(guò)討論或由第三位研究者決定其是否納入。然后兩位研究人員獨(dú)立地對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，填寫(xiě)表格，并交叉核對(duì)提取的資料，缺乏的資料通過(guò)與文獻(xiàn)的通信作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者根據(jù)Whiting等[10]制訂的QUADAS質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)是否設(shè)立“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn)；(2)是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立的對(duì)比；(3)該資料的對(duì)比分析是否采用盲法；(4)是否包括了輕癥、重癥病例；(5)是否包括了容易混淆的病例，如急性液體積聚(acute fluid collection)；(6)是否用正確的方法確定cut off值；(7)是否提供可供計(jì)算敏感度、特異度、似然比的數(shù)據(jù)；(8)對(duì)研究地點(diǎn)、環(huán)境、人群等是否作出充分的描述；(9)是否對(duì)研究對(duì)象的病情、病程及用藥情況進(jìn)行描述。對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)劃分“是”、“否”、“不明確”3個(gè)層次，用簡(jiǎn)單評(píng)估法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)。A級(jí)：符合以上所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)施、測(cè)量或選擇性偏倚可能性最低；B級(jí)：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1～4條中任1條或多條不明確者，存在中等度偏倚的可能性；C級(jí)：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1～4條中任l條或多條否定者，存在高度偏倚的可能性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

提取各納入研究的發(fā)表信息，采用Meta-Disc 1.4 for Windows (XI Cochrane Colloquium, Barcelona, Spain)軟件的檢驗(yàn)分析診斷比值比(diagnostic odds ratio,DOR)的異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)；用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，I2<25%提示有輕度異質(zhì)性，I2在25%～75%之間提示中度異質(zhì)性，I2>75%提示明顯異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性則進(jìn)行亞組分析或者敏感性分析。按照納入文獻(xiàn)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度所采用的BISAP的cut off分值分為2分和3分，計(jì)算匯總的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和匯總的受試者特征性工作(ROC)曲線下面積(area under curve, AUC)，結(jié)果均采用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。若存在顯著異質(zhì)性的相關(guān)研究，則去除這些研究后再次與原研究進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)38篇，經(jīng)閱讀摘要和全文后初選31篇，包括11篇中文論著、14篇英文論著及6篇綜述。嚴(yán)格按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入7篇中文論著及4篇英文論著，共11篇[11-21]。按QUADAS量表用簡(jiǎn)單評(píng)估法對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，其中A級(jí)4篇，B級(jí)5篇，C級(jí)2篇(表1)。

二、BISAP預(yù)測(cè)SAP的評(píng)價(jià)

1．BISAP預(yù)測(cè)SAP的異質(zhì)性：6篇文獻(xiàn)以BISAP 2分為cut off值、9篇文獻(xiàn)以BISAP 3分為cut off值(4篇文獻(xiàn)采用兩個(gè)cut off值)預(yù)測(cè)SAP。當(dāng)cut off為2分時(shí)，匯總的OR為8.03(95%CI5.66～11.38)，各個(gè)研究存在中等程度的異質(zhì)性(I2=63.3%，P=0.018)；當(dāng)cut off為3分時(shí)，匯總的OR值為7.49(95%CI5.35～10.49),各個(gè)研究存在中等程度的異質(zhì)性(I2=56.1%，P=0.019，圖1)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖1 以BISAP 2分(上)、3分(下)為cut off值的文獻(xiàn)預(yù)測(cè)SAP的異質(zhì)性

2．BISAP預(yù)測(cè)SAP的臨床應(yīng)用價(jià)值：以BISAP 2分為cut off值預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的匯總敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和AUC分別為59%(95%CI56%～63%)、82%(95%CI80%～83%)、3.50(95%CI2.96～4.14)、0.45(95%CI0.36～0.56)和0.82；以BISAP 3分為cut off值時(shí)分別為44%(95%CI41%～47%)、90%(95%CI89%～91%)、4.59(95%CI3.31～6.37)、0.64(95%CI0.61～0.68)和0.64(圖2)。前者有較高的敏感度、較低的特異度，AUC較大，后者敏感度低、特異度高，AUC較小。

圖2 以BISAP 2分(上)、3分(下)為cut off值時(shí)預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

討 論

BISAP評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)是血尿素氮>17.9 mmol/L(25 mg/dl)為1分；精神神經(jīng)狀態(tài)異常在Glasgow休克指數(shù)<15為1分；出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征為1分；年齡>60歲為1分；影像學(xué)可見(jiàn)胸腔積液為1分。Papachristou等[18]通過(guò)對(duì)BISAP、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分的比較，發(fā)現(xiàn)BISAP對(duì)SAP的預(yù)測(cè)與其他評(píng)分系統(tǒng)相似，但BISAP評(píng)分簡(jiǎn)便易行，入院后24 h即可獲得所有數(shù)據(jù)，也可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評(píng)分，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，并可結(jié)合其他相關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)隨時(shí)綜合性地評(píng)價(jià)疾病的預(yù)后，便于及時(shí)地更改治療方案，提高胰腺炎的預(yù)后。因此，在一線臨床上，推廣BISAP評(píng)分有很重要的意義。該系統(tǒng)中唯一的主觀性指標(biāo)為Glasgow休克指數(shù)。BISAP將其簡(jiǎn)化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽(yáng)性。

本研究采用偱征醫(yī)學(xué)的方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合性質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用薈萃分析專用軟件對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行定量合成，借以通過(guò)增大樣本量的方式，提高結(jié)果的可靠性。本薈萃分析結(jié)果顯示，納入的文獻(xiàn)有中等程度的異質(zhì)性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)AP發(fā)病率的人群分布隨著地區(qū)的差異而有差異；(2)不同文獻(xiàn)研究對(duì)象中的MAP和SAP的比例不同，AP病因分布不同，樣本量有差異；(3)國(guó)外文獻(xiàn)均采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多為回顧性病例對(duì)照分析；(4)入院后血尿素氮標(biāo)本的采集時(shí)間不同；(5)回顧性病例對(duì)照分析中意識(shí)障礙的Glasgow休克指數(shù)缺失較多；(6)納入文獻(xiàn)僅包含中文和英文的文獻(xiàn)，不包含除中英文之外的外文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)種的偏倚，影響異質(zhì)性和研究結(jié)果。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)知識(shí)[22]和臨床流行病學(xué)知識(shí)，本研究的薈萃分析結(jié)果顯示，BISAP預(yù)測(cè)SAP最佳的cut off值為2分。此時(shí)漏診率較低，誤診率在可接受范圍內(nèi),準(zhǔn)確率較高，適合在臨床推廣應(yīng)用。

由于國(guó)內(nèi)研究BISAP較少，且多為回顧性分析，需要大樣本、高質(zhì)量、多中心的關(guān)于AP的BISAP評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用價(jià)值的前瞻性隊(duì)列研究，并結(jié)合其他評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行綜合分析，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為AP的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)提供更可靠的參考。

參 考 文 獻(xiàn)

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