江虹 王培軍 許曉雯 王曉蕾 高燕

輕癥急性胰腺炎(MAP)早期胰腺在形態(tài)學方面改變不明顯，因此常規(guī)增強CT檢查對其診斷較為困難。由于胰腺血供較豐富，急性胰腺炎(AP)在發(fā)病早期就會影響胰腺實質(zhì)的血流灌注，這種功能學的改變往往早于形態(tài)學的變化。CT灌注成像技術(shù)(CT perfusion, CTP)能較好地反映器官的血供情況，有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)。本研究旨在探討320排CT灌注成像技術(shù)對MAP的早期診斷價值。

一、材料與方法

1．一般資料：收集上海同濟醫(yī)院2012年6月至2013年10月期間臨床診斷為AP并經(jīng)Balthazar評分[1]為A～B級的患者28例，其中男17例，女11例，年齡31～75歲，平均53歲。發(fā)病48 h內(nèi)行320排CT胰腺灌注成像檢查。以25例臨床上無胰腺疾病的患者作為對照組，其中男10例，女15例，年齡29～80歲，平均58歲。本研究經(jīng)同濟醫(yī)院倫理委員會批準，檢查前所有患者均簽署知情同意書。

2．CT掃描檢查：采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT機。先行常規(guī)上腹部CT平掃用于定位。掃描范圍：劍突平面至髂嵴平面。成像參數(shù)：100 kV，50 mA，層厚7 mm，間隔7 mm，矩陣512×512。CT胰腺灌注掃描方式：將平掃圖像上胰腺中心層面作為灌注層面，掃描過程中囑咐患者平靜胸式呼吸。掃描參數(shù)：100 kV，50 mA，線圈寬度16 mm，準直0.5 mm，機架旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，矩陣512×512，視300 mm×300 mm，重建層厚5 mm。經(jīng)右肘靜脈注入對比劑，碘濃度350 mg/ml，總量50 ml，注射速率5 ml/s，生理鹽水沖洗55 ml，5 ml/s。延遲10 s進行動態(tài)容積掃描。掃描過程：每2 s掃描一次持續(xù)20 s，每4 s掃描一次持續(xù)24 s，每8 s掃描一次持續(xù)32 s，共可得23個容積包。

對CT平掃圖像進行觀察時所采用的窗寬、窗位根據(jù)組織密度計所顯示的不同平面進行適當調(diào)整，以清晰顯示胰腺實質(zhì)、周圍筋膜及脂肪組織。觀察指標包括胰腺形態(tài)、大小、密度的改變、胰周脂肪改變及腎前(后)筋膜等情況。

3．灌注數(shù)據(jù)處理及分析：胰腺動態(tài)容積掃描原始數(shù)據(jù)傳入Aqulion one 320排CT機配備的腹部灌注軟件，利用最大斜率模型生成胰腺灌注參數(shù)偽彩圖。在胰腺的頭部、體部和尾部分別選取感興趣區(qū)(region of interest, ROI)獲取相關的灌注參數(shù)值，每個部位共選取3次ROI，取均值為測量值，單位為ml· min-1·100 ml-1。ROI直徑在2 mm以上，同時避開胰腺邊緣、大血管及胰管等。

所有病例及對照組的圖像資料均由醫(yī)學影像科兩位高年資CT診斷醫(yī)師共同閱片，并行雙盲評定，如兩人意見存在分歧，則需經(jīng)討論達成共識，結(jié)果由專人進行核對和記錄。

4．輻射劑量評估：每例患者檢查時由CT機自動生成劑量長度乘積(dose length product，DLP)，DLP用來評價受檢者一次完整CT掃描總的輻射劑量。根據(jù)國際放射防護委員會提出的公式[2]計算有效劑量(effective dose，ED)，ED(mSv)=DLP(mGy/cm)×0.015(mSv·mGy-1·cm-1)。

二、結(jié)果

28例MAP患者中13例CT表現(xiàn)為胰腺形態(tài)、大小、密度均正常，Balthazar評分為A級；15例表現(xiàn)為胰腺體積增大，Balthazar評分為B級。所有患者胰周脂肪間隙均清晰，腎前筋膜無增厚(圖1)。

對照組胰頭、胰體、胰尾的CT灌注值分別為(135.76±25.05)、(141.47±24.43)、(145.27±25.43)ml· min-1·100 ml-1；MAP組分別為(106.85±12.40)、(113.78±25.93)、(115.65±17.17)ml·min-1·100 ml-1，兩組組內(nèi)胰頭、胰體、胰尾的CT灌注值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但MAP組胰腺各部位灌注值較對照組胰腺相應部位的灌注值均顯著下降，差別有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.031、0.036、0.029)。

CT灌注的DLP為1121.96 mGy/cm，根據(jù)公式計算出ED為16.8 mSv。

討論Miles等[3]于1991年首先提出CTP的概念。近年來隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，CTP已越來越多地應用于腹部諸臟器的血流動力學研究[4-5]，同時在胰腺疾病早期診斷及療效評估中展現(xiàn)了廣闊的應用前景[6-7]。隨著多排螺旋CT的發(fā)展，尤其是320排容積CT的問世，極大地推動了胰腺疾病的CTP研究。

圖1 正常胰腺(上)及評分為A級(中)和B級(下)的MAP胰腺增強CT(a)及灌注偽彩圖(b)

AP是臨床的常見疾病，CT檢查有助于AP的診斷和療效評估，能較好地觀察胰腺體積及周圍炎性滲出改變。根據(jù)胰腺炎癥的嚴重程度，Balthazar CT評分標準[2]將其分為A～E級。本研究主要關注MAP早期的CT灌注檢查的診斷價值，因此，將入組標準確定為Balthazar CT評分A、B級的患者。

MAP由于病情較輕，與正常胰腺在大體形態(tài)學上沒有顯著差異或僅有胰腺體積輕度增大，通過普通增強CT檢查診斷較為困難。胰腺主要由胰十二指腸動脈和脾動脈供血，血供比較豐富，諸多胰腺疾病會影響胰腺實質(zhì)的血流灌注，對MAP的早期診斷具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，MAP患者的胰頭、胰體及胰尾部的灌注值雖有不同，其差異卻無統(tǒng)計學意義，提示炎癥累及到胰腺各部分。但MAP組胰腺各部位的灌注值均較對照組顯著減低，與Tsuji等[8]研究結(jié)果相似。究其原因可能與AP的病理基礎有關。AP早期微循環(huán)改變主要包括血液流速減慢，流量減小，毛細血管密度降低及胰腺微循環(huán)灌注不足等，因此CT灌注掃描表現(xiàn)為胰腺的灌注值減低。但Takeda等[9]的研究結(jié)果表明，AP早期患者的胰腺灌注值較對照組升高，這可能與所使用機型、工作站、對比劑劑量、注射流率和患者的個體差異因素有關，也與研究的樣本量不同有關。

320排CT機可在不動床狀態(tài)下一圈掃描覆蓋全器官，完成胰腺的灌注成像，掃描過程中不需要患者進行屏氣，消除了移動偽影和錯層偽影的影響，可有效提高檢查成功率和圖像質(zhì)量。本研究的CT灌注檢查采用容積掃描，總輻射劑量為16.8 mSv，明顯低于螺旋掃描行上腹部CT灌注檢查時30.7及23.0 mSv的輻射劑量[10-11]。

本研究的CT灌注掃描采用最大斜率法模型。由于軟件設計差異，對于單血供的器官，目前灌注分析所得到的研究參數(shù)僅限于灌注值及時間密度曲線(TDC)分析，而其他組織灌注參數(shù)尚無法取得。此外，本研究的樣本量較小，同時CT灌注掃描對胰腺炎療效評估方面的研究也尚未涉及，需在今后的研究中彌補。

參 考 文 獻

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