陳菊珍，盧賽芳，周正華

（金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江金華 321017）

外科疾病很多需實(shí)施手術(shù)才能治愈，手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系手術(shù)的安全，其中術(shù)前準(zhǔn)備是非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，稍有疏忽直接影響手術(shù)能否順利進(jìn)行，甚至影響手術(shù)能否成功。PDCA 循環(huán)（P－plan，計(jì)劃；D－do，執(zhí)行；C－check，檢查；A－action，處理）又稱戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。邢紅英等［1］應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。2012年8月，本院在完善手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)用PDCA 循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 建立質(zhì)量管理小組 考慮到術(shù)前準(zhǔn)備涉及項(xiàng)目、部門和人員多，故由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)科室主任和護(hù)士長、器械公司負(fù)責(zé)人、消毒供應(yīng)室護(hù)士長和手術(shù)室質(zhì)控小組成員共同組成質(zhì)量管理小組，手術(shù)室質(zhì)控小組是核心，手術(shù)室護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)全面管理，省級和國家級專科護(hù)士各1名為副組長，協(xié)助組長工作。

1.2 分析手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備中存在的問題 本院手術(shù)室開放7 間手術(shù)間，面向外科、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、眼科等臨床科室，每月平均手術(shù)約420臺，管理小組對2012年5月至7月1 000臺手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行資料（手術(shù)患者交接單和手術(shù)安全核查表）回顧，發(fā)現(xiàn)存在問題較多，結(jié)果見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理前術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目不合格情況（n＝1 000）

1.3 質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施

1.3.1 計(jì)劃階段

1.3.1.1 分析存在問題的原因 管理小組將存在的問題分類，分析存在問題的主要原因?yàn)椋汗ぷ髁鞒逃腥毕荩会t(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，職責(zé)不明確，責(zé)任未到人；對患者健康教育不夠，使患者不能積極配合。

1.3.1.2 目標(biāo)制定 術(shù)前1d骨科植入物和手術(shù)器械滅菌合格率100%；手術(shù)患者離開病房之前醫(yī)生規(guī)范標(biāo)識手術(shù)部位達(dá)100%，病房護(hù)士按照交接班表格要求逐項(xiàng)查對100%；骨科內(nèi)固定植入物的信息在患者出院前門診病歷上完整記錄100%；手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備儀器設(shè)備完好率達(dá)100%；醫(yī)生和患者對手術(shù)室護(hù)理滿意度分別達(dá)90%和95%以上。

1.3.1.3 實(shí)施計(jì)劃 完成流程、制度的制定及表格修改，對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對所有護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德教育；2013年6月至8月總結(jié)、分析、再改進(jìn)。

1.3.2 實(shí)施階段

1.3.2.1 規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備工作 手術(shù)患者入院次日早餐前完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，確保檢驗(yàn)報(bào)告完整；患者手術(shù)前1d下午必須在病房等候護(hù)士術(shù)前宣教和準(zhǔn)備，術(shù)前宣教形式以口頭和書面相結(jié)合。

1.3.2.2 植入物和拆釘?shù)绕餍禍?zhǔn)備流程 劉鳳霞等［2］認(rèn)為必須在確認(rèn)手術(shù)器械充分準(zhǔn)備后才能上麻醉，以確保手術(shù)安全順利地進(jìn)行。不允許用電話通知，以免聽錯(cuò)。內(nèi)固定患者手術(shù)前1d上午10∶00前必須明確植入物的規(guī)格，醫(yī)生以短信形式發(fā)送給器械公司，內(nèi)容包括患者床號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、植入物規(guī)格等；對于拆釘患者的特殊器械，醫(yī)生必須查看原來患者內(nèi)固定時(shí)的植入物器械信息，也用短信形式發(fā)送給器械公司。器械公司接到通知以后必須在13∶30之前把器械送達(dá)消毒供應(yīng)室；供應(yīng)室護(hù)士按規(guī)范處理器械、滅菌，下班前送到手術(shù)室；手術(shù)室值班護(hù)士按照手術(shù)通知單的信息查對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，必要時(shí)通知停次日手術(shù)。

1.3.2.3 患者離開病房之前的核查 楊麗華［3］認(rèn)為使用術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目表取得了滿意的效果，徐小芹等［4］認(rèn)為應(yīng)用表格核對可以減少術(shù)前準(zhǔn)備漏項(xiàng)，確保手術(shù)正常進(jìn)行。本院的交接單經(jīng)過幾次改進(jìn)后已經(jīng)涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備的大部分內(nèi)容，病房護(hù)士必須逐項(xiàng)查對手術(shù)交接單上的項(xiàng)目，對于特殊治療或沒有完成的項(xiàng)目及時(shí)完成，確認(rèn)準(zhǔn)備齊全方可送患者。

1.3.2.4 手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)核查 必須嚴(yán)格按照交接單的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核查，確認(rèn)無誤，雙方在交接單上簽全名。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不完整婉言拒絕接入手術(shù)間，并及時(shí)記錄在專項(xiàng)記事本上。1.3.2.5 手術(shù)儀器檢查及維護(hù) 劉銳等［5］認(rèn)為加強(qiáng)設(shè)備科機(jī)構(gòu)建設(shè)，工程師參與手術(shù)設(shè)備的日常保養(yǎng)可以提高儀器使用率，減少器械不良事件發(fā)生。由于本院缺少專業(yè)工程師，經(jīng)過努力爭取到1名業(yè)務(wù)能力相對較強(qiáng)的設(shè)備維修人員負(fù)責(zé)手術(shù)室儀器維修和保養(yǎng)。提早發(fā)現(xiàn)問題，防患于未然；護(hù)士在清洗時(shí)必須認(rèn)真檢查各部件是否完整，防止遺失和損壞，若久用磨損或損壞必須及時(shí)匯報(bào)購買，護(hù)士長多與采購中心和職能部門匯報(bào)，爭取同類器械至少有1份備貨以應(yīng)急，器械班護(hù)士定期檢查，上油保養(yǎng)，延長器械使用壽命。手術(shù)前巡回護(hù)士提前檢查手術(shù)所需的儀器性能，發(fā)現(xiàn)器械不能正常使用或損壞，立即匯報(bào)器械護(hù)士或護(hù)士長，予以更新、維修并交接班。

1.3.3 檢查階段 質(zhì)量控制及階段小結(jié)。管理小組組長把術(shù)前準(zhǔn)備管理工作作為手術(shù)護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，每周至少2次進(jìn)行檢查，副組長負(fù)責(zé)每日質(zhì)量管理專項(xiàng)記錄匯總，護(hù)士把不完善的病例記錄到專項(xiàng)記錄本上，護(hù)士長每周一在晨會上進(jìn)行階段小結(jié)，對存在的問題在科主任或護(hù)士長會議上進(jìn)行反饋，并制定下一步整改計(jì)劃。由病房責(zé)任組長在手術(shù)患者手術(shù)后第3天發(fā)放醫(yī)院自制的患者對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，每季度由護(hù)理部發(fā)放自行設(shè)計(jì)的臨床醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，了解患者和醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意程度，同時(shí)征求意見和建議。

1.3.4 處理階段 根據(jù)評價(jià)反饋的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)眼科的老年患者多，怕冷，不愿意脫去內(nèi)衣褲，質(zhì)控小組成員與患者溝通交流，告知更衣不僅是為了達(dá)到凈化手術(shù)室的目的，更是從患者的手術(shù)安全考慮，尤其眼科人工晶體植入對手術(shù)間的環(huán)境要求高，患者的衣服可能隨時(shí)會飄出纖維或皮屑，患者最終欣然接受，積極配合。腕帶遇水后字跡出現(xiàn)模糊，交接查對時(shí)無法清晰辨識，故要求手術(shù)前所有患者重新更換腕帶，以便身份確認(rèn)。整改過程還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位標(biāo)識只體現(xiàn)在有左右之分的手術(shù)，對于多重結(jié)構(gòu)、多平面部位沒有進(jìn)行標(biāo)識。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科和手術(shù)室重新制定手術(shù)部位標(biāo)識制度，明確責(zé)任人、標(biāo)識方法、標(biāo)識時(shí)間、標(biāo)識手術(shù)范圍、核查要求，確保手術(shù)部位正確無誤。

2 評價(jià)方法與結(jié)果

把表1中項(xiàng)目進(jìn)行歸類，第1～13項(xiàng)為病房護(hù)士按照交接班表格要求逐項(xiàng)查對合格率評價(jià)內(nèi)容，第14～21項(xiàng)為骨科植入物和手術(shù)器械滅菌合格率評價(jià)內(nèi)容，第22～24項(xiàng)為手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備儀器設(shè)備完好率評價(jià)內(nèi)容，第25項(xiàng)為手術(shù)患者離開病房之前醫(yī)生規(guī)范標(biāo)識手術(shù)部位合格率，第26項(xiàng)為骨科內(nèi)固定植入物的信息在患者出院前門診病歷記錄合格率（本工作由主管醫(yī)生在開出院醫(yī)囑后盡快完成交給護(hù)士長，護(hù)士長在患者辦理出院前檢查后交給患者或家屬，醫(yī)務(wù)科不定期抽查）。每例患者只要存在其中一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)就定為不合格。管理小組對PDCA 循環(huán)管理后（2013年6月至8月）1 000 例手術(shù)患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與管理前進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。同時(shí)調(diào)查患者和臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室護(hù)理的滿意度，分別為98.7%和92.5%。

表2 PDCA循環(huán)管理前后術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目合格率比較 %

3 體 會

PDCA 循環(huán)往復(fù)中，前一階段的結(jié)束是下一階段的開始，每次結(jié)束都賦予新的內(nèi)容，每一個(gè)循環(huán)都在原有基礎(chǔ)上得到提高，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。提高術(shù)前準(zhǔn)備的完善程度有賴于各部門之間的溝通合作，依賴所有人員的工作責(zé)任心，工作人員明確自己的職責(zé)，按照標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范行為，用制度管人；手術(shù)室護(hù)士長統(tǒng)攬全局，有很好的組織協(xié)調(diào)和溝通能力，起到各部門之間的橋梁和樞紐作用，同時(shí)對整個(gè)計(jì)劃的執(zhí)行需具備很強(qiáng)的控制能力，及時(shí)把存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析并及時(shí)反饋到各部門?；颊吆歪t(yī)生都認(rèn)為器械、物品沒有準(zhǔn)備充分而影響手術(shù)進(jìn)行是最不滿意也是最不放心的，所以加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的責(zé)任心教育，培訓(xùn)和考核護(hù)士對器械、儀器的使用和保養(yǎng)是提高內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。PDCA 循環(huán)是一個(gè)綜合性的循環(huán)，雖然分不同階段，但相互之間是密不可分的。在計(jì)劃、檢查階段評價(jià)措施實(shí)施效果、計(jì)劃達(dá)標(biāo)程度，對存在的問題進(jìn)行分析后重新修正計(jì)劃，使多項(xiàng)制度和流程得到完善和優(yōu)化，手術(shù)室與病區(qū)等部門之間職責(zé)明確、交接更順暢。表2中術(shù)前1d骨科植入物和手術(shù)器械滅菌合格率從87.1%提高到98.4%，但未達(dá)目標(biāo)值，失分原因主要是無菌包出現(xiàn)濕包、器械商提供的特殊器械備貨在外地、患者臨時(shí)改變植入物規(guī)格、醫(yī)生忘記通知準(zhǔn)備拆釘專用器械等而不能及時(shí)趕上滅菌，手術(shù)室值班護(hù)士查對發(fā)現(xiàn)后與相關(guān)部門聯(lián)系，次日早上盡早滅菌，同時(shí)提前通知患者接臺手術(shù)，得到患者的理解，從而避免停手術(shù)或延遲手術(shù)帶來的糾紛；手術(shù)患者離開病房之前醫(yī)生規(guī)范標(biāo)識手術(shù)部位從70.2%提高到97.9%，沒有達(dá)到100%，主要與醫(yī)生不注重細(xì)節(jié)，用了不規(guī)范的記號筆及同組醫(yī)生都在手術(shù)室，接臺手術(shù)沒有醫(yī)生標(biāo)記等有關(guān)；數(shù)據(jù)顯示達(dá)標(biāo)率最低的是骨科內(nèi)固定植入物的信息在患者出院前門診病歷完整記錄這項(xiàng)，原因與該項(xiàng)目開展沒有常規(guī)化、制度化，領(lǐng)導(dǎo)層督促力度不夠，患者或家屬匆忙取走門診病歷等有關(guān)。手術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)PDCA 循環(huán)改進(jìn)后，大部分項(xiàng)目雖然有提升但沒有達(dá)到目標(biāo)值，所以PDCA 循環(huán)還應(yīng)繼續(xù)，以期尋找更有效的方法達(dá)到更高的要求。

［1］邢紅英，劉超梅.PDCA 循環(huán)法在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3（3）：121－122.

［2］劉鳳霞，劉勇波，周沛紅.手術(shù)室骨科外來器械的使用和管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（11）：1027－1028.

［3］楊麗華.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目表在術(shù)前查對中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：156－157.

［4］徐小芹，嚴(yán)旭梅，陳茂華.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在完善腦血管介入診療術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：351－352.

［5］劉銳，宋艷，周婧.PDCAS循環(huán)在手術(shù)室貴重器械管理中應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：1942－1944.