陳冬梅

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，張掖 734000)

兒童鼻內鏡手術在大多數情況下只要求切除鉤突和開放前篩，盡量不開放任何鼻竇，但是由于兒童鼻腔及鼻竇黏膜易水腫的特點，鼻內鏡術后術腔的變化較成人迅速，鼻塞癥狀嚴重、分泌物增多十分明顯。同時由于鼻黏膜的腫脹，常規(guī)的鼻腔沖洗也無法有效進行，給術后術腔護理造成了一定的難度。我院自2010年6月至2013年12月，對在我院接受鼻內鏡手術的兒童患者采用3%高滲鹽水進行術腔護理,取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年12月在我院耳鼻咽喉科接受兒童內鏡鼻竇手術(FESS)的58例患兒，年齡7～14歲，平均年齡10.6歲。隨機分為2組，對照組26例，采用0.9%生理鹽水沖洗；觀察組32例，采用3%高滲鹽水沖洗。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 所有擬入選病例均由耳鼻咽喉科醫(yī)師進行問診、體檢，經鼻內鏡檢查及CT檢查證實，對符合手術標準者納入觀察對象。納入標準：①經充分藥物治療控制致病因素和腺樣體切除術后仍然無效的慢性鼻-鼻竇炎(CRS)患者；②真菌性鼻-鼻竇炎；③后鼻孔息肉； ARS患者出現顱內、眶內或淚囊化膿性并發(fā)癥； 伴有囊性纖維化(CF)，息肉，或者鼻腔外側壁內移阻塞鼻腔者。

1.3 方法 對照組，術后24 h開始采用0.9%生理鹽水進行鼻腔沖洗，每側250 ml，每日2次；觀察組，術后24 h開始使用3%高滲鹽水為患兒滴鼻，每次每側3～5滴，間隔5～10 min后開始進行首次鼻腔沖洗，每次每側50 ml液體，以后的沖洗過程逐步加量，最終達到每次每側250 ml，每日早晚各1次,兩組觀察時間均為1周。

1.4 療效評價 主觀鼻部氣流感覺測定參照Adams等[1]介紹的視覺模擬量表(visual analugue scale，VAS)評分，記錄為0～10分，0分表示無鼻塞，10分表示嚴重鼻塞。治療后鼻內鏡下療效判定：顯效：鼻腔通氣好，下鼻甲與鼻底或鼻中隔間距約5 mm，中鼻甲可見；改善：鼻通氣較前好轉,下鼻甲與鼻底或鼻中隔之間距離在3～5 mm之間，中鼻甲尚可見；無效：鼻塞無明顯改善，下鼻甲縮小不明顯，下鼻甲黏膜仍與鼻底、鼻中隔緊靠，基本看不到鼻道[2]。

2 結 果

2.1 兩組主觀鼻部氣流感覺測定比較 兩組患者，治療1周后鼻部氣流感覺均有一定程度的改善,觀察組VAS評分明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組主觀鼻部氣流感覺視覺模擬量表評分比較

2.2 兩組鼻內鏡下療效比較 1周后觀察組總有效數30例，占93.8%；對照組總有效數22例，占84.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應及處置 2組患者共13例在沖洗過程中感覺一過性鼻腔刺激、燒灼感，經與患兒及其父母溝通解釋后，說服患兒繼續(xù)堅持沖洗數次后均適應并逐步耐受。3例沖洗時出現頭痛、耳悶癥狀，減小沖洗力度后癥狀消失。3例出現少量鼻出血，未作處理而自止，經仔細追問發(fā)現患兒因自覺鼻腔干燥在沖洗前有手指挖鼻史，告知其父母并耐心勸導患兒不要手指挖鼻，并且鼻腔涂用抗生素軟膏，繼續(xù)原方案治療再無出血情況發(fā)生。

表2 1周后兩組鼻內鏡下療效比較 [n(%)]

3 討 論

兒童鼻內鏡術后鼻腔一般不予填塞，但鼻腔、鼻竇黏膜的水腫反應仍然造成鼻道及術腔的阻塞。患兒的鼻塞等不適癥狀常會引起家長的不良情緒，造成治療及護理上的不配合。同時由于鼻黏膜的腫脹，常規(guī)的鼻腔沖洗也無法有效進行，術腔內纖維素滲出不能及時清理，最終形成粘連或瘢痕，增加了術后術腔粘連的可能性[3]。對此在術后護理方面要做好耐心、細致的解釋工作，消除患兒及親屬的疑慮、恐懼心理，爭取在治療上獲得積極配合。另一方面也要盡快探索解決以上問題的有效術腔護理的方法，減少術后鼻腔不適感和鼻塞癥狀，縮短術腔恢復時間。

目前常用的緩解鼻塞癥狀的滴鼻劑是以麻黃素為主的血管收縮劑。但由于其毒副作用及嚴重的安全隱患且對鼻腔黏膜纖毛有極強的破壞作用，目前禁用于兒童[4]。復方薄荷腦滴鼻液、羥甲唑啉噴霧劑也都有報導存在不良反應。

Masato等[5]發(fā)現高滲鹽水短時間內通過離子而不是通過傳輸高分子來增加黏膜上皮的電滲透性。高滲鹽水沖洗能夠改善慢性鼻竇炎患者氣道上皮表面黏液的狀態(tài)和增加黏膜纖毛清除功能。Keojampa等[6]也認為用高滲鹽水沖洗鼻腔能增加鼻黏膜纖毛清除功能。3%高滲鹽水是高滲晶體液，與鼻黏膜的適時接觸能夠使細胞內液向細胞外液轉移，可使術腔水腫迅速減退，十分有利于緩解鼻塞癥狀。而且因其弱堿性有助于鼻腔內黏稠分泌物和結痂的溶解，所以還有利于分泌物的排出。此外3%高滲鹽水還有明顯的抑菌、保濕、促進局部血液循環(huán)的作用，有利于保護鼻腔粘膜。以3%高滲鹽水進行鼻腔沖洗可以同時實現緩解鼻塞癥狀和清理術腔分泌物的雙重目的。

本次研究中，觀察組首次沖洗后相對于對照組鼻塞癥狀緩解時間明顯縮短且緩解程度好，大部分患兒當天基本通氣，個別患兒次日通氣。而對照組鼻塞癥狀在術后3～5 d陸續(xù)緩解，且通氣程度與觀察組統(tǒng)計學有明顯差異。觀察中可以看出，部分患者在沖洗時會有短暫的鼻腔燒灼感，沖洗后會出現短時的鼻腔干燥。有研究表明3%高滲鹽水與鼻黏膜過長時間的接觸也會對鼻黏膜造成可逆性的損害，所以鼻腔沖洗進行的時間不宜過長，通常每日2次，每次液體量不超過250 ml為宜，最長沖洗時間以1周為宜。當鼻塞癥狀緩解后，可改用0.9%的氯化鈉溶液進行每日的術腔沖洗。

3%高滲鹽水制備工藝簡單、成本低廉、原料不受限制，且無毒副作用，最小適用2歲以下嬰幼兒[7]，在鼻內鏡術后術腔護理中值得推薦使用。

參考文獻

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[2]牛傳貴，馬瑞霞. 低溫等離子射頻消融與微波治療慢性肥厚性鼻炎的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009,31(1)：39-41.

[3]劉亞南，范崇盛，薛柯凡，等．青少年慢性鼻竇炎的鼻內鏡手術療效探討[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(4)：296-298．

[4]宋曉紅，張 羅，韓德民，等.麻黃素對體外培養(yǎng)的人鼻腔纖毛運動的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8)：583-586.

[5]Miwa M，Matsunaga M，Natajima N，etal.Hypertonic saline alters electrical barrier of the airway epithelium[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2007，136(1)：62-66.

[6]Keojampa B K，Nguyen M H，Ryan M W.Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2004，131(5)：679-682.

[7]龐曉平，杜有功，屈統(tǒng)友，等.3%高滲鹽水滴鼻劑的制備及質量控制[J].海峽藥學，2013，25(2)：13-15.