楊 梅, 張叢敏

(河北省保定市第一中心醫(yī)院新生兒科，保定 071000)

新生兒低血糖癥是臨床較常見的糖代謝問題，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫、多汗、蒼白、反應(yīng)差、呼吸暫停、嗜睡、拒乳、震顫、抽搐、發(fā)紺等表現(xiàn)。大多數(shù)低血糖新生兒癥狀隱匿，頑固性低血糖者可引起較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損[1]，甚至猝死。Koh等[2]的研究表明，足月兒血糖<2.6 mmol/L時(shí)，臨床上雖無癥狀卻可引起神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷。因此早期診治,可防止永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生,減少病殘率。本文通過回顧性分析與低血糖發(fā)生相關(guān)的高危因素及通過對血清胰島素水平的監(jiān)測，以期提高對低血糖高危因素及高胰島素血癥的識別，減少低血糖的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年4月在我科收治的新生兒共2 476例，其中低血糖癥病例180例。排除少數(shù)外先天性代謝疾病及先天性糖尿病、死亡、自動出院及臨床資料不完整、未規(guī)律監(jiān)測血糖的新生兒。新生兒低血糖患兒中：男101例,女79例,男∶女=1.3∶1；體質(zhì)量<2 500 g者66例, 2 500～4 000 g者80例, >4 000 g者34例。其中早產(chǎn)兒80例,足月兒99例,過期產(chǎn)兒1例。母親合并妊高征 42 例, 糖尿病78例。低血糖病例中無癥狀者126例,有癥狀者54例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院后每例患兒均使用微量血糖儀作血糖篩查,低血糖者做動態(tài)血糖監(jiān)測,必要時(shí)全自動生化分析儀測靜脈血糖。全血血糖<2.2 mmol/L(40 mg/dL)診斷為低血糖，而不考慮出生體質(zhì)量、胎齡和日齡[3]。

1.3 研究方法 采用回顧性分析方法，分析180例低血糖患兒的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等臨床資料，在其余住院新生兒中，隨機(jī)抽取213例血糖正常新生兒，統(tǒng)計(jì)合并窒息的例數(shù)并分析相關(guān)性。并進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例資料存入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，各組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 高危因素評估 本研究期間本院新生兒科共收治2 476例新生兒，其中早產(chǎn)兒811例，足月兒1 665例。本組資料中新生兒低血糖占同期住院新生兒的6.48%(180/2 476)。母親產(chǎn)前合并糖尿病新生兒78例，出現(xiàn)低血糖患兒51例。故本次研究中，該類母體情況下，低血糖的發(fā)生率65.38%，屬于高危因素。

2.2 新生兒胰島素水平與胎齡關(guān)系 血糖正常的早產(chǎn)兒組與血糖正常的足月兒組的胰島素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.702)，見表1；早產(chǎn)兒血糖正常組與早產(chǎn)兒低血糖組的胰島素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.824)，見表2。

表1 血糖正?；純阂葝u素水平

表2 早產(chǎn)兒胰島素水平

2.3 低血糖患兒胰島素水平與母親產(chǎn)前有無合并糖尿病的關(guān)系 母親產(chǎn)前合并糖尿病的新生兒低血糖組其高胰島素血癥的發(fā)生率為60.78%。母親產(chǎn)前未合并糖尿病的新生兒低血糖組的發(fā)生率為27.91%;母親產(chǎn)前合并糖尿病的新生兒低血糖組更容易發(fā)生高胰島素血癥(χ2=16.91,P<0.05)，見表3。

表3 低血糖患兒胰島素水平與母親產(chǎn)前有無合并糖尿病的關(guān)系

2.4 足月小樣兒低血糖組與足月小樣兒血糖正常組的胰島素水平 足月小樣兒41例,其中足月小樣兒低血糖組高胰島素的發(fā)生率為23.81%;足月小樣兒血糖正常組30.00%;足月小樣兒血糖正常組與足月小樣兒低血糖組高胰島素血癥的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.2,P>0.05)，見有4。小于胎齡兒39例,其中小于胎齡兒血糖正常組高胰島素血癥的發(fā)生率為28.57%,小于胎齡兒低血糖組高胰島素血癥的發(fā)生率為27.78%;小于胎齡兒血糖正常組與小于胎齡兒低血糖組高胰島素血癥的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.003，P>0.05)，見表5。

表4 足月小樣兒低血糖組與足月小樣兒血糖正常組的胰島素水平

表5 小于胎齡兒低血糖組與小于胎齡兒血糖正常組的胰島素水平

2.5 圍生期窒息與新生兒低血糖的關(guān)系 新生兒低血糖組合并窒息發(fā)生率28.89%，未合并窒息的新生兒組低血糖的發(fā)生率為11.74%，合并窒息的新生兒更容易發(fā)生新生兒低血糖癥(χ2=18.22,P<0.05)，見表6。

表6 圍生期窒息與新生兒低血糖的關(guān)系

3 討 論

新生兒低血糖癥是一種常見疾病。葡萄糖是人體內(nèi)重要的供能物質(zhì),低血糖可造成新生兒體內(nèi)能量供應(yīng)缺乏,致腦細(xì)胞能量代謝失調(diào),影響腦細(xì)胞代謝和發(fā)育而造成腦損害,甚至是不可逆損傷[4]。新生兒低血糖癥的危險(xiǎn)較大，必須迅速控制癥狀，提高血糖至正常水平，恢復(fù)正常血糖及電解質(zhì)代謝。

3.1 新生兒低血糖高危因素 目前已經(jīng)得到公認(rèn)的新生兒低血糖高?；颊咧饕?早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒及足月小于胎齡兒。新生兒體內(nèi)糖原主要是胎兒時(shí)期通過胎盤從母體獲得的,孕37周時(shí)肝糖原貯備才迅速增加。正常新生兒低血糖的發(fā)生率,國內(nèi)報(bào)道不一,低者為1.16%,高者可達(dá)14%[5]。本組資料中新生兒低血糖癥的發(fā)生率為6.48%。早月兒組新生兒低血糖的發(fā)生率為9.86%，足月兒組新生兒低血糖的發(fā)生率為6.01%。早產(chǎn)兒血糖正常組與早產(chǎn)兒低血糖組的胰島素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示早產(chǎn)兒胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能基本成熟。足月小樣兒新生兒低血糖組高胰島素的發(fā)生率為23.81%;足月小樣兒血糖正常組30%;足月小樣兒血糖正常組與足月小樣兒新生兒低血糖組高胰島素血癥的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。小于胎齡兒血糖正常組高胰島素血癥的發(fā)生率為28.57%,小于胎齡兒低血糖組高胰島素血癥的發(fā)生率為27.78%;小于胎齡兒血糖正常組與小于胎齡兒低血糖組高胰島素血癥的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示小于胎齡兒、早產(chǎn)兒出現(xiàn)低血糖的原因可能與早產(chǎn)兒肝糖原儲備不足，自身調(diào)節(jié)功能不完善，糖異生率低[6]，而且代謝類激素分泌不足，三酰甘油含量低，因此早產(chǎn)兒、小于胎齡兒易出現(xiàn)低血糖，足量的脂肪貯備和生后脂肪的及時(shí)攝入有利于血糖和三酰甘油水平的相對穩(wěn)定[7],因此早產(chǎn)兒、小于胎齡兒出生后需要及早開奶，進(jìn)行微量喂養(yǎng)或腸道外營養(yǎng)，補(bǔ)充外源性糖類和脂肪，對維持能量代謝平衡起著至關(guān)重要的作用。

3.2 產(chǎn)婦合并糖尿癥 目前合并有糖尿病的產(chǎn)婦越來越多,其所生的巨大胎兒在胎兒期間已經(jīng)適應(yīng)了高血糖環(huán)境,產(chǎn)生高胰島素血癥,生后隨著臍帶的結(jié)扎而終止了葡萄糖供應(yīng)后,嬰兒仍處于高胰島素狀態(tài),可導(dǎo)致低血糖;孕母糖尿病也是新生兒低血糖的高危因素，有資料顯示糖尿病母親兒的低血糖發(fā)生率達(dá)30%～50%,其發(fā)作通常見于生后最初1～2 h內(nèi)[8]。本次研究，母親產(chǎn)前合并糖尿病組低血糖的發(fā)生率65.38%,母親產(chǎn)前合并糖尿病組其所生新生兒更容易發(fā)生新生兒低血糖癥。母親產(chǎn)前合并糖尿病的新生兒低血糖組其高胰島素血癥的發(fā)生率為60.78%。母親產(chǎn)前未合并糖尿病的新生兒低血糖組的發(fā)生率為27.91%;母親產(chǎn)前合并糖尿病的新生兒低血糖組更容易發(fā)生高胰島素血癥；孕期及分娩期血糖控制不理想,對母兒的影響較大,新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。對此類新生兒要隨時(shí)監(jiān)測血糖及胰島素水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)糾正,避免加重原發(fā)病和遺留如腦損傷等嚴(yán)重的后遺癥。

3.3 圍生期窒息 新生兒窒息后缺氧缺血的病理過程常可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖代謝紊亂[9]，葡萄糖無氧酵解率增加，產(chǎn)生能量較有氧時(shí)減少，從而葡萄糖消耗增加。本次低血糖本研究發(fā)現(xiàn)：低血糖新生兒的合并窒息發(fā)生率為28.89%，在正常新生兒中的窒息發(fā)生率為11.74%。新生兒低血糖癥更容易發(fā)合并窒息與上述觀點(diǎn)符合。

3.4 高膽紅素血癥 嚴(yán)重溶血病的患兒，由于紅細(xì)胞的破壞，紅細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽游離在血漿中，對抗胰島素的作用，可使胎兒胰島素細(xì)胞代償性增生，發(fā)生高胰島素血癥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)180例低血糖患兒高膽紅素血癥占13例(7.22%)。

3.5 嚴(yán)重感染 感染的新生兒熱卡攝入不足、代謝率上升,G-桿菌感染者糖異生率下降,并有引起胰島素敏感性增高而致末梢葡萄糖利用率上升的可能。研究報(bào)道監(jiān)測可維持血糖正常的輸入葡萄糖速度可作為新生兒敗血癥的預(yù)警指標(biāo)[11]。

預(yù)防新生兒低血糖是重要的圍生期問題，明確診斷后只要及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，患兒的癥狀一般很快就會消失,絕大多數(shù)低血糖患兒應(yīng)用10%葡萄糖溶液輸注后血糖會逐漸恢復(fù)。治療過程中要防止高血糖的發(fā)生，同時(shí)也要積極治療原發(fā)病。陳昌輝等[12]解讀美國兒科學(xué)會胎兒及新生兒委員會制定的《新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南》中提到，高危新生兒(小于胎齡兒、大于胎齡兒、糖尿病母親所生新生兒、晚期早產(chǎn)兒)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖。糖尿病母親所生新生兒在生后1～12 h，都可能發(fā)生無癥狀新生兒低血糖癥。相反，大于胎齡兒或小于胎齡兒生后3 h血糖濃度就很低，這些新生兒到了生后10 d仍有發(fā)生新生兒低血糖癥的危險(xiǎn)。無癥狀高危兒的篩查應(yīng)在生后1 h內(nèi)進(jìn)行，并持續(xù)到經(jīng)過多次穩(wěn)定的喂養(yǎng)周期以后。晚期早產(chǎn)兒和小于胎齡兒應(yīng)每2～3 h喂養(yǎng)，并至少在最初24 h內(nèi)每次喂養(yǎng)前進(jìn)行篩查。2 h后，如果血糖濃度仍然低于2.5 mmol/L，喂養(yǎng)前應(yīng)繼續(xù)篩查。因此，應(yīng)根據(jù)與新生兒個(gè)人有關(guān)的危險(xiǎn)因素的頻率和持續(xù)時(shí)間，對這些高危兒進(jìn)行篩查，認(rèn)識處在生后葡萄糖平衡失調(diào)中的高危兒，通過早期預(yù)防(喂養(yǎng)) 和治療(喂養(yǎng)和靜脈輸注糖)低血糖，使血糖恢復(fù)到正常生理范圍。另外，應(yīng)重視監(jiān)測胰島素水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥，采取治療措施，盡力減輕低血糖程度，縮短低血糖持續(xù)時(shí)間，避免發(fā)生傷殘及死亡。

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