李成德

(甘肅省鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院，鎮(zhèn)原 744500)

嬰兒痙攣癥(infantile spasms，IS)是嬰兒期最常見的癲癇腦病，可分為隱源性及癥狀性兩類。主要特征是1歲以內(nèi)發(fā)病，難以控制的成串痙攣發(fā)作，精神運(yùn)動發(fā)育遲滯和腦電圖(electroencephalogram,EEG)高幅失律，起病后患兒大都會出現(xiàn)智力運(yùn)動發(fā)育的明顯倒退。目前尚無一致性治療方案，學(xué)術(shù)界公認(rèn)糖皮質(zhì)激素是首選治療方案。我院在2008年1月至2013年12月對54例嬰兒痙攣癥患兒采用強(qiáng)的松治療，通過觀察強(qiáng)的松治療后不同時(shí)間點(diǎn)療效及EEG的改變，進(jìn)一步觀察強(qiáng)的松的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年12月期間我院收治的54例嬰兒痙攣癥患兒，男33例，女21例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～12月；②治療前未曾使用過類固醇激素治療；③治療前有頭顱CT或MRI檢查及治療前后均有腦電圖檢查結(jié)果；④治療前行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功及遺傳代謝篩查。

1.2 方法

1.2.1 發(fā)作頻率評估 患兒每日的發(fā)作串?dāng)?shù)，每串連續(xù)的發(fā)作次數(shù)。

1.2.2 治療方案 每位患兒均同時(shí)使用：丙戊酸鈉：25～30 mg/(kg·d)(按10 mg/(kg·d)緩慢加量，每周加量1次，3周加至足量)；強(qiáng)的松：1.5～2 mg/(kg·d)，分兩次口服，兩周后改為晨起頓服，六周后逐漸減量，8周后停用，治療8周若無效，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.2.3 治療觀察時(shí)間 服藥后2周、4周、6周、8周、3月分別行臨床評估，并進(jìn)行腦電圖檢查。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①療效評價(jià)。臨床控制：發(fā)作完全消失；顯效：發(fā)作頻率減少75 %以上；有效：發(fā)作頻率減少51 %～74 %；無效：發(fā)作頻率減少50 %以下；②腦電圖轉(zhuǎn)歸：正常；高幅失律轉(zhuǎn)為局灶性癇樣放電；高幅失律放電頻率減少50 %以上；無明顯變化。

2 結(jié) 果

54例患兒當(dāng)中，有21例患兒發(fā)作完全控制，占38.89 %；13例患兒顯效，占24.07 %；有效5例，占9.26 %；無效27.78 %；總體有效率為72.22 %。腦電圖結(jié)果：3例患兒腦電圖完全正常(5.55 %)；25例患兒轉(zhuǎn)為局灶性癇樣放電(46.30 %)，其中枕區(qū)最為多見占15例；11例患兒高幅失律放電頻率減少50 %以上(20.37 %)；15例患兒腦電圖無明顯變化(27.78 %)；總體腦電圖改善72.22 %。具體見表1和表2。

表1 強(qiáng)的松治療后的臨床效果

表2 強(qiáng)的松治療后的腦電圖轉(zhuǎn)歸

3 討 論

嬰兒痙攣癥又稱West綜合征，由英國兒科醫(yī)生West 1841年首次描述，屬于年齡依賴性癲癇腦病的一種，是嬰兒時(shí)期一種特殊類型的癲癇綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道IS在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率為0.016 %～0.042 %[1]。多年來，我國和多數(shù)發(fā)達(dá)國家都主要采用腎上腺皮質(zhì)激素、丙戊酸、氯硝西泮或硝西泮等傳統(tǒng)抗癲癇藥物治療IS[2]。然而，仍有約1/3的患兒臨床發(fā)作難以控制。據(jù)Rjikonen[3]對214例IS患兒平均25年隨訪顯示：31 %的患兒死亡，其中1/3于三歲前死亡，61 %于10歲前死亡。生存者中，18 %轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇綜合征LGS，僅36 %發(fā)作完全停止，23 %可進(jìn)入普通中、小學(xué)校學(xué)習(xí)。由嚴(yán)重腦畸形，顱內(nèi)感染及結(jié)節(jié)性硬化引起的IS患兒預(yù)后差。目前治療方案雖然較多，但尚無一致性意見。在臨床上，盡管近10余年來已出現(xiàn)許多新一代抗癲癇藥，腎上腺皮質(zhì)激素的副作用也有諸多相關(guān)道，但它仍是治療IS的首選方案，其療效肯定，有效率為54.5 %～78.6 %[4-5]，強(qiáng)的松價(jià)格便宜，無需住院，使用方便，效果肯定，是偏遠(yuǎn)及貧困地區(qū)IS患兒的福音。

目前嬰兒痙攣癥的藥物治療主要有以下幾種:①促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。關(guān)于ACTH治療IS的劑量及療程仍存在爭議。目前，ACTH是歐美國家治療IS的首選藥物，但大劑量ACTH容易誘發(fā)高血壓、感染、電解質(zhì)紊亂、肥厚性心肌病等不良反應(yīng)。②氨己烯酸 (vigabatrin，VGB)。VGB的問世，曾給IS的治療帶來了極大希望，無論在控制臨床發(fā)作，或消除腦電圖高幅失律異常圖形方面均有突出療效，尤其對于由結(jié)節(jié)性硬化所致的IS療效更為顯著。然而，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)VGB可造成不可逆性視網(wǎng)膜病變及視野缺失，令其使用受到限制。近年該藥已正式退出美國市場。但考慮到皮質(zhì)激素的副作用已為大家所熟悉，且停藥后可以消失，因此仍主張以類固醇作為治療IS的首選藥物。近年不少人推測VGB的視網(wǎng)膜毒性與VGB療程和劑量有關(guān)，短期使用VGB可以減少視野缺失危險(xiǎn)性。③托吡酯(topiramate，TPM)。國內(nèi)黃亞玲等[6]報(bào)道18例IS初發(fā)患兒采用TPM 1～5 mg/(kg.d)單藥治療，11例得到完全控制，控制率61.1 %。據(jù)2003年全國上市后監(jiān)測調(diào)查，166例IS經(jīng)TPM治療6～9個月后，完全控制率51.8 %，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療癲癇的機(jī)制尚未完全清楚，國內(nèi)外有些學(xué)者通過動物試驗(yàn)正在研究。動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)作為內(nèi)源性的神經(jīng)肽，對不成熟的大腦是一種強(qiáng)有力的致痙劑。由此推測出生早期的各種應(yīng)激性事件作用于不成熟的腦，可引起CRH的過度釋放，從而導(dǎo)致嬰兒痙攣發(fā)作。ACTH或糖皮質(zhì)激素則可通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种艭RH釋放，達(dá)到治療嬰兒痙攣發(fā)作的效果。但目前尚無證據(jù)表明嬰兒痙攣癥患兒的CRH分泌有異常改變。鄭乃智等[7]研究報(bào)道，糖皮質(zhì)激素抑制癲癇發(fā)作與其快速膜效應(yīng)及通過白細(xì)胞介素-2(IL-2)對免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)有關(guān)。本研究強(qiáng)的松治療嬰兒痙攣癥54例患兒當(dāng)中，總體有效率及腦電圖改善為72.22 %，發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)程度不等的庫欣綜合征，滿月臉，食量增大，療程結(jié)束停藥后逐漸消失，其余無明顯不良反應(yīng)。綜上所述，強(qiáng)的松療效可靠，副作用與ACTH相當(dāng)或更低，治療費(fèi)用較低，聯(lián)合丙戊酸鈉是良好的治療IS的治療方案，口服方便、有效，反應(yīng)小、安全，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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[7]黃亞玲，巫平利，黃紹敏．托吡酯單藥與添加治療嬰兒痙攣綜合征的對照研究[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(4)：229-230.