高超 孔維峰 許永良

巨大腦膜瘤術(shù)后非手術(shù)區(qū)腦內(nèi)出血的臨床分析

高超 孔維峰 許永良

目的 探討巨大腦膜瘤術(shù)后非手術(shù)區(qū)腦內(nèi)出血形成機(jī)制和防治方法。方法 對(duì)山東省濟(jì)寧市汶上縣人民醫(yī)院8例經(jīng)病理證實(shí)的巨大腦膜瘤術(shù)后6h內(nèi)復(fù)查顱腦CT資料與再次手術(shù)探查情況進(jìn)行分析。結(jié)果 6例再次急癥手術(shù)治療，2例保守治療。痊愈5例，中殘2例，重殘1例。結(jié)論術(shù)中探查瘤周病變血管及術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT是預(yù)防巨大腦膜瘤術(shù)后瘤周出血和降低患者致殘率的關(guān)鍵。

巨大腦膜瘤；非手術(shù)區(qū)；腦內(nèi)血腫；形成機(jī)制

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后血腫是顱腦手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,而術(shù)后非手術(shù)區(qū)域的出血更隱蔽、處理更加困難,發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí),對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利,甚至危及患者生命?；仡櫡治?010年3月～2013年5月山東省濟(jì)寧市汶上縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腦膜瘤且術(shù)后非手術(shù)區(qū)域腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的患者8例,分析其形成原因及應(yīng)對(duì)辦法,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例,女6例,男2例；年齡36～52歲,平均年齡（40±2）歲；病程3～8年,平均（4±1）年；全部患者均有不同程度頭痛,伴或不伴神經(jīng)功能障礙。

1.2 影像學(xué)檢查 全部患者行MRI平掃及強(qiáng)化掃描檢查。按sekhar等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)最大徑將腫瘤分為小型＜1.0cm；中型1.0～2.4 cm；大型2.5～4.4cm；巨大型＞4.5cm。本組病例均屬于巨大型。按位置劃分,鐮竇旁2例,嗅溝2例,額部1例,蝶骨嵴1例,外側(cè)裂1例,小腦幕1例。

1.3 手術(shù)及病理 所有病例均行顯微手術(shù)治療。根據(jù)腦膜瘤的simpson分級(jí)系統(tǒng),均行II級(jí)切除。術(shù)后病理證實(shí)均為腦膜瘤。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后清醒拔出氣管插管后30min內(nèi)復(fù)查頭顱CT未見顱內(nèi)血腫,術(shù)后6h再次復(fù)查頭顱CT均發(fā)現(xiàn)瘤周腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等血腫。

2 結(jié)果

本組術(shù)后6h內(nèi)有6例出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大及意識(shí)障礙,再次復(fù)查頭顱CT顯示瘤周腦組織內(nèi)出現(xiàn)30～40mL不等新生血腫,再次急行血腫清除術(shù)處理；其余2例于術(shù)后6h常規(guī)復(fù)查頭顱CT,瘤周腦組織內(nèi)出現(xiàn)10～20mL不等新生血腫,予以保守觀察治療。痊愈5例,中殘2例,重殘1例（見圖1～圖4）。

3 討論

顱腦腫瘤手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫的幾率比較小,非手術(shù)部位顱內(nèi)血腫的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道就更少,而巨大腦膜瘤術(shù)后腦內(nèi)血腫又有其自身特殊性。有文獻(xiàn)報(bào)道,88%的顱腦腫瘤術(shù)后并發(fā)血腫出現(xiàn)在術(shù)后6h內(nèi)[1],與本組腦膜瘤術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫相符。

3.1 形成機(jī)制 腦膜瘤屬良性腫瘤,呈膨脹性生長(zhǎng),生長(zhǎng)慢,病程長(zhǎng)。從全身不利的角度觀察,在腫瘤漫長(zhǎng)的生長(zhǎng)過程中,患者出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高,并可合并各系統(tǒng)不同程度的功能障礙,例如術(shù)前肝功能不良、維生素K1缺乏、血小板數(shù)量減少或功能異常、高血壓等[2]。根據(jù)Gerlach R研究發(fā)現(xiàn)與未并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)血腫的患者相比,并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)血腫的患者術(shù)前、術(shù)后凝血因子XIII和纖維蛋白素原均明顯降低,凝血酶原時(shí)間、血小板僅在術(shù)后才不同,而患者的紅細(xì)胞壓積無(wú)差異,排除了血液稀釋的因素[3]。其次,巨大腦膜瘤病程長(zhǎng)、體積巨大,對(duì)瘤周腦組織擠壓嚴(yán)重且時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致瘤周腦組織及分布于其的腦血管變性,甚至缺血壞死,術(shù)中可見血管無(wú)光澤,管壁彈性減弱,脆性增加,而受壓組織內(nèi)血管走形移位,血流動(dòng)力學(xué)的改變,使原本已有的玻璃樣變及淀粉樣變的血管加重了損傷。腫瘤切除時(shí),大量失血及輸血的同時(shí),患者的凝血功能亦受到嚴(yán)重影響。腫瘤切除后,受壓腦組織的順應(yīng)性移位,對(duì)已損傷的腦血管機(jī)械性牽拉、血流灌注量的增加以及全身不利因素的聯(lián)合作用下致使血管破裂,形成血腫。

3.2 防治 術(shù)前：糾正患者全身性不利因素：改善凝血功能,給予護(hù)肝、補(bǔ)充維生素K1,將血壓降至合理范圍,給予糖皮質(zhì)激素以提高機(jī)體應(yīng)激及耐受能力,給予脫水以降低顱內(nèi)壓[2]。腫瘤巨大,可于術(shù)前實(shí)行精確放療及介入栓塞供瘤動(dòng)脈以減少血供,達(dá)到縮小瘤體的目的,以減輕瘤周腦組織的壓迫,改善瘤周腦組織的血供后再手術(shù),值得注意的是栓塞后短期內(nèi)瘤體不會(huì)縮小,應(yīng)在栓塞2～4周后再行手術(shù)[4],同時(shí)術(shù)前栓塞還能夠減少術(shù)中出血,避免大量輸血影響患者機(jī)體凝血功能。

術(shù)中：切除腫瘤時(shí),應(yīng)分塊切除,換取操作空間,減少對(duì)瘤周組織的牽拉。腫瘤切除后,不建議進(jìn)行瘤周血管探查,否則會(huì)引起再損傷。耐壓實(shí)驗(yàn)是十分有效而必要的,使術(shù)中患者的收縮壓升高至術(shù)前基礎(chǔ)或正常收縮壓的120%～130%,持續(xù)30min以上,若無(wú)活動(dòng)出血、瘤腔移位或縮小,可安全關(guān)顱。關(guān)顱前可電灼橋靜脈,以免后患,同時(shí)應(yīng)在瘤腔內(nèi)注入生理鹽水,使瘤床保持一定的壓力,不致腦組織過度塌陷,嚴(yán)密縫合硬膜并懸吊[5],可在縫合的針眼處涂抹耳腦膠,以防腦脊液外漏。若瘤腔巨大,可于瘤腔內(nèi)放置2～3枚粗細(xì)合適的弗雷式尿管并在球囊中注入適量生理鹽水不但可作為引流管,而且充滿生理鹽水的球囊還可作為填塞物防止瘤周腦組織急劇移位,并設(shè)計(jì)好拔出途徑,以免難以拔除,在硬膜留置口處,可縫合肌瓣或腱膜,以便拔出后覆蓋漏口,防止腦脊液外漏。

術(shù)后：瘤腔巨大者可帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)支持呼吸,這樣做一可方便控制收縮壓在120mmHg以下；二可方便管理患者的頭位,使患側(cè)在上,48小時(shí)后根據(jù)情況拔管。值得注意的是在此期間,患者意識(shí)喪失,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、瞳孔變化及引流液的性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。引流管的管理也十分重要,引流的量和速度應(yīng)和腦脊液一致,弗雷式尿管水囊內(nèi)的液體量,應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)逐漸排空并拔出尿管。一旦確診為顱內(nèi)血腫且具有手術(shù)指征時(shí),應(yīng)盡快再次手術(shù)清除血腫[2]。

[1] Taylor WA,Thomas NW,Wellings JA,et al.Timing of postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care[J].J Neurosurg,1995，82:48-50.

[2] 蘭松，馬建榮.顱內(nèi)腫瘤開顱后再出血的原因及其防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005,15（2）：281.

[3] Gerlach R,Tolle F,Raabe A,et al.Increased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity:implications of a prospecyive study[J].Stroke,2002,33(6):1618. [4] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：308.

[5] 黃云華，王新志，楊福兵.顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫6例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,29（6）：53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.043

山東 272501 山東省濟(jì)寧市汶上縣人民醫(yī)院（高超 孔維峰許永良）