許開元 肖丹丹 江海濤 何祥發(fā) 張雪林 王彬 高芳琴

多層螺旋CT在診斷甲狀腺微灶癌中的價值

許開元 肖丹丹 江海濤 何祥發(fā) 張雪林 王彬 高芳琴

目的 探討甲狀腺微灶癌的多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)。方法 回顧性分析東莞康華醫(yī)院23例經(jīng)手術(shù)證實的甲狀腺微灶癌的MSCT表現(xiàn)，觀察病灶分布、周圍侵犯、鈣化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及強化特點。均行MSCT平掃及增強掃描。結(jié)果 腫瘤均侵及一葉，呈低密度小結(jié)節(jié)，位于甲狀腺包膜下，部分病灶侵犯包膜，合并鈣化者7例，表現(xiàn)為點狀及沙粒樣鈣化。增強掃描后呈條片狀及結(jié)節(jié)樣不均勻強化。CT平掃時腫塊的CT值多小于56Hu；增強掃描后達(dá)峰時間較晚，峰值較低，多數(shù)小于100Hu。結(jié)論 MSCT有助于甲狀腺微灶癌的診斷及鑒別診斷。

微灶癌；甲狀腺；體層攝影術(shù)；X線計算機

甲狀腺微灶癌在臨床上具有直徑小、癥狀表現(xiàn)不明顯、病情進(jìn)展緩慢的特點，常難以早期發(fā)現(xiàn)，診斷較為困難。多層螺旋CT(multi- slice spiral CT，MSCT)為快速容積掃描，掃描速度快，圖像質(zhì)量高，可清楚顯示腫瘤在甲狀腺內(nèi)的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、包膜情況、有無鈣化等影像征象，如配合常規(guī)增強CT掃描及其他檢查方法則能提高診斷率，優(yōu)勢明顯。由于病灶較小，具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)。本研究對東莞康華醫(yī)院2008年3月～2013年8月經(jīng)MSCT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的23例甲狀腺微灶癌病例的影像資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)甲狀腺微灶癌的主要CT征象，旨在進(jìn)一步提高甲狀腺微灶癌診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年3月～2013年8月在東莞康華醫(yī)院使用多層螺旋CT行甲狀腺CT平掃+增強檢查的患者23例，男6例，女17例。年齡27～76歲，中位年齡40歲。所有患者均行甲狀腺CT平掃+增強檢查，且無過敏史、無重大肝腎功能疾病等禁忌證，檢查前均簽署了知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前均行MSCT檢查，并將CT征象和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照分析。采用PHILIPS BRILLIANCE 64層螺旋CT，MEDRAD雙筒高壓注射器?；颊呷⊙雠P頸過伸位，平靜呼吸，避免吞咽動作。CT掃描范圍自環(huán)狀軟骨上緣至胸骨柄上緣，層厚5.0mm，層距5.0mm，管電壓120kV，管電流200～280mAs，矩陣512×512，行CT平掃及增強掃描。注射對比劑為碘帕醇370 70～100mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，劑量1.5mL/kg，流率4mL/s。雙期增強：動脈期20s，實質(zhì)期60s。將圖像傳至工作站（ViewForum R4.2），選擇動脈期圖像進(jìn)行最大強度投影法(maximum intensityprojection，MIP)或容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)重組。同時選擇病變部位圖像行冠狀面及矢狀面多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤原發(fā)灶的MSCT表現(xiàn) 23例甲狀腺微灶癌，患側(cè)甲狀腺體積不同程度增大，病灶局部形態(tài)不規(guī)則，CT平掃呈低密度小結(jié)節(jié)，多位于甲狀腺包膜下，最大徑0.3～1cm，密度不均，邊界不清，部分病灶呈浸潤性生長， 侵犯包膜，合并鈣化者7例，表現(xiàn)為點狀及沙粒樣鈣化(見圖1)，其中2例于CT平掃未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，病理鏡下見鈣鹽沉積。本組病例腫瘤均侵及一葉。腫塊單獨發(fā)生者20例，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下發(fā)生的3例。增強掃描后腫瘤內(nèi)部呈條片狀及結(jié)節(jié)樣不均勻強化（見圖2），CT平掃部分病灶周圍亦見低密度區(qū)（見圖3a），增強掃描后病灶強化程度較低，CT平掃中所見病灶周圍低密度區(qū)強化程度略低于正常強化甲狀腺，但高于微灶癌的強化程度（見圖3b、圖3c）。

圖1 橫軸位CT平掃：甲狀腺右側(cè)葉微灶癌，病灶內(nèi)見沙礫樣鈣化灶（箭頭），病灶與周圍軟組織及甲狀腺組織分界不清

圖2 冠狀位MPR重組：甲狀腺右側(cè)葉下極微灶癌，增強掃描后病灶內(nèi)部呈條片狀強化（箭頭）

圖3a 橫軸位CT平掃：甲狀腺左側(cè)葉低密度灶，病灶與左側(cè)頸前軟組織分界不清（箭頭）

圖3b 橫軸位CT增強掃描早期：甲狀腺左側(cè)葉病灶內(nèi)部呈條片樣強化（箭頭），前方低密度區(qū)強化較明顯，仍與左側(cè)頸前軟組織分界不清

2.2 腫瘤CT值特點 CT平掃時腫塊的CT值多小于56Hu；與正常強化甲狀腺組織、甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相比，甲狀腺微灶癌于增強掃描后達(dá)峰時間較晚，峰值較低，多數(shù)小于100Hu。

2.3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，CT顯示頸淋巴結(jié)橫軸截面直徑0.5～1.0cm，密度均勻，不伴鈣化。

2.4 臨床病理類型 23例甲狀腺癌共有28個病灶，腫瘤直徑0.3～1cm。乳頭狀癌17例（見圖4），濾泡狀癌6例。

圖3c 橫軸位CT增強掃描晚期：甲狀腺左側(cè)葉病灶內(nèi)部呈條片樣強化，前方低密度區(qū)強化程度較前增加（箭頭），與左側(cè)頸前軟組織分界不清

圖4 濾泡上皮呈乳頭狀增生，細(xì)胞輕度異型

3 討論

甲狀腺微灶癌[1]是由Gahan于1927年首先報道，以女性多見，是指最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論其是否有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺微灶癌常在良性病變的背景下發(fā)生，因原發(fā)病灶較小，目前檢查手段難以發(fā)現(xiàn)。本組病例以單發(fā)甲狀腺微灶癌為主，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下發(fā)生的共3例。甲狀腺微灶癌早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，也可發(fā)展為甲狀腺癌，亦可長期隱匿無癥狀，早期診斷較為困難。

3.1 病理分型 甲狀腺微灶癌的臨床病理分型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及未分化癌。其形成原因主要為受體酪氨酸激酶激活、攝碘過量或缺碘、放射性損傷等原因。病理類型中以乳頭狀癌多見，分化較好，惡性程度低，占80%；未分化癌惡性程度最高。乳頭狀癌鏡下可見乳頭狀排列腫瘤細(xì)胞，乳頭常見三級以上分支，細(xì)胞核小，分裂相少見，間質(zhì)纖維成分較多，局部可見包膜浸潤，乳頭狀砂粒體樣鈣化，主要與癌細(xì)胞變性壞死后鈣鹽的沉著有關(guān)。濾泡狀微灶癌主要由濾泡構(gòu)成，上皮細(xì)胞排列成濾泡樣，細(xì)胞核與乳頭狀癌的細(xì)胞核相似。髓樣癌的組織結(jié)構(gòu)多為實性癌巢，可見呈條索狀、腺樣或假乳頭狀排列，癌細(xì)胞大多為圓形或梭形，胞漿嗜酸性，核分裂像少見，間質(zhì)內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉著。TMC乳頭分支反映其生長情況，腫瘤不斷的生長， 其乳頭也隨之生長， 從而分支增多。甲狀腺良性疾病鏡下也可觀察到乳頭狀結(jié)構(gòu)，容易與TMC混淆。免疫組化檢查所有乳頭狀微灶癌病例均有甲狀腺球蛋白的表達(dá)，然而甲狀腺球蛋白的表達(dá)對檢測甲狀腺癌并無特異性，上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白的表達(dá)則對甲狀腺癌診斷有較高的特異性。

3.2 CT征象分析 本組23例實性為主的甲狀腺微灶癌的主要CT征象為病變邊界不清，包膜不完整、局部浸潤，可合并沙礫樣鈣化，與國內(nèi)外文獻(xiàn)的報道基本一致。其中1例為表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊變區(qū)內(nèi)有實性軟組織壁結(jié)節(jié)，未見鈣化，增強掃描后結(jié)節(jié)強化程度低于正常強化甲狀腺，表現(xiàn)為不均勻強化，內(nèi)部呈點片狀強化，部分可見強化殘圈征[2]。平掃CT值、形態(tài)不規(guī)則且邊緣缺失、周圍組織浸潤、增強掃描后CT值的變化及內(nèi)部條片狀、結(jié)節(jié)樣強化等特點均有助于TMC的診斷。本組病例中，除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下TMC外，其余TMC病灶均突破包膜侵犯周圍組織，與鄰近組織分界不清，于CT平掃部分病灶周圍見低密度區(qū)，增強掃描后TMC強化程度較低，CT平掃中所見病灶周圍低密度區(qū)強化程度略低于正常強化甲狀腺，但高于微灶癌的強化程度，多考慮為局部受侵犯甲狀腺組織。此外，筆者觀察到CT平掃時TMC的CT值多小于56Hu；與正常強化甲狀腺組織、甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相比，甲狀腺微灶癌于增強掃描后達(dá)峰時間較晚，峰值較低，多數(shù)小于100Hu。這與文獻(xiàn)報道相符[3]。因此，MSCT對甲狀腺微灶癌的診斷具有一定的診斷價值。

鈣化也有助于甲狀腺病變良惡性的鑒別[4]。超聲顯示鈣化較為敏感，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)砂粒樣鈣化其惡性率可達(dá)38%～50%。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中也可以出現(xiàn)鈣化灶，約占13.1%，且多為粗大、片狀或弧形的鈣化灶，與甲狀腺癌的細(xì)砂粒樣鈣化有一定的區(qū)別。鏡下病理觀察，乳頭狀癌的鈣化主要是間質(zhì)內(nèi)纖維組織的鈣化及多個濾泡的膠質(zhì)鈣化，均為細(xì)沙礫樣鈣化。這種鈣化特征在甲狀腺良性病變中少見。

甲狀腺微灶癌可早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及頜下、鎖骨上、頸淺、深淋巴結(jié)。有無侵犯鄰近組織及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對臨床分期及治療方案的制定尤為重要。MSCT的優(yōu)點為快速容積掃描，圖像質(zhì)量高，可避免容積效應(yīng)造成的干擾，并可進(jìn)行回顧性任意層厚的二維重組及任意角度的三維重組。MPR可對病灶從矢狀、冠狀和曲面多方向觀察。多期增強掃描可反映腫塊血供及強化特點，尤其是甲狀腺灌注掃描，可繪制不同腫塊的增強曲線圖，反映其強化方式，具有重要的診斷參考價值。

與常規(guī)CT增強掃描相似，甲狀腺的CT灌注參數(shù)影響因素較多，包括病變組織殘存的攝碘功能、甲狀腺本身血流速度較快、高灌注；腫瘤生長后病灶本身及周圍血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如腫瘤局部纖維化、局部血管微栓塞等[5]。CT灌注成像的原理是基于組織的CT值改變，與其建立的分析方法有關(guān)，其他部位腫瘤CT值的增加僅與血供有關(guān)，但甲狀腺組織由于具有以上多種影響因素，使得病灶血流灌注較復(fù)雜，降低了良惡性病變的診斷價值[6]。

3.3 鑒別診斷 目前國內(nèi)外對甲狀腺微灶癌的系統(tǒng)性研究較少，文獻(xiàn)報道以病例報道為主，這也與甲狀腺微灶癌的臨床起病隱匿有關(guān)。甲狀腺微灶癌主要與良性病變中的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別。從發(fā)生部位及形態(tài)方面講，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)，雙側(cè)多見，甲狀腺體積彌漫性增大，腺體內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界一般光整，病灶內(nèi)易發(fā)生囊變，鈣化常發(fā)生于病灶邊緣，周圍甲狀腺密度可降低，增強掃描強化較明顯，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較小時，難以與甲狀腺微灶癌鑒別，應(yīng)定期隨診。腺瘤多為單發(fā)，病灶較甲狀腺微灶癌大，呈圓形，有完整包膜，邊界光滑，密度均勻，增強掃描病灶明顯強化或環(huán)形強化，周圍可見包膜，部分病灶內(nèi)也可見強化結(jié)節(jié)。單發(fā)較大甲狀腺癌病灶沒有包膜，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強掃描可見“強化殘圈”征。病灶中細(xì)沙礫樣鈣化，周圍組織受侵，頸部淋巴結(jié)腫大是診斷甲狀腺癌的主要輔助征象。微灶癌除了具有以上甲狀腺癌的惡性特征外，CT增強掃描呈結(jié)節(jié)樣及條片狀強化為甲狀腺微灶癌的主要特點。但如與其他甲狀腺疾病并發(fā)，如甲狀腺炎或多發(fā)甲狀腺微灶癌，則診斷較困難。

臨床上，除了影像學(xué)提供的診斷信息之外，組織學(xué)檢查尤為重要。CK19為低分子質(zhì)量的細(xì)胞角蛋白，屬于中微絲蛋白家族，是上皮細(xì)胞骨架的一部分，廣泛存在于上皮細(xì)胞和基底細(xì)胞中。Galectin-3是由氨基酸末端區(qū)和羧基末端糖類識別區(qū)組成的多肽，屬凝集素蛋白家庭成員，其可通過刺激細(xì)胞生長增殖、阻止腫瘤細(xì)胞凋亡，以及促進(jìn)血管生成、腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用等， 促使腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。多項研究顯示，CK19有助于鑒別甲狀腺乳頭狀癌、濾泡型乳頭狀癌和甲狀腺其他良性增生性病變[7-8]。甲狀腺乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma of thyroid，PMCT)與周圍良性甲狀腺濾泡上皮比較，CK19和Galectin-3的陽性表達(dá)率差異極顯著，因此CK19和Galectin-3對于PMCT 的病理診斷具有重要臨床意義[9]。

總之，小低密度灶，邊界不清，周圍伴低密度區(qū)，可伴鈣化，CT增強掃描呈結(jié)節(jié)樣及條片狀強化為甲狀腺微灶癌的主要特點，因其病灶較小，往往容易漏診，尤其是在甲狀腺良性病變背景下發(fā)生的甲狀腺微灶癌。同時常規(guī)CT平掃及CT灌注檢查在對甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷方面價值有限。從本研究結(jié)果來看，筆者認(rèn)為在影像檢查方法上，能譜CT能獲得單能量圖像，獲得甲狀腺病變的碘基及水基圖像，有效減少病灶攝碘對診斷的影響，準(zhǔn)確顯示病灶細(xì)節(jié)，有助于良惡性病變的鑒別[10]。因磁共振灌注采用的含釓對比劑，消除了甲狀腺組織攝碘后對病變的影響，對甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷價值較大[11]，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

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Objective To investigate the multi-slice CT (MSCT)characteristics of thyroid microcarcinoma.Methods The CT findings of 23 cases of pathologically confirmed thyroid microcarcinomas were analyzed.Lesions around the distribution,invasion,calcification,lymph node metastasis and enhanced features were observed. All patients underwent MSCT plain scan and enhanced scan.Results In all 23 cases,tumor had invaded unilateral lobe of thyroid. The lesions showed irregular low density nodules,located in the thyroid capsule,capsule involving,7cases with calcification,which showed punctate and microcalcification. After enhanced scanning tumor showed flaky and nodular inhomogeneous enhancement. The plain CT scan of TMC showed CT values were less than 56Hu; Comparing normal thyroid tissue compared to strengthen,thyroid adenoma and nodular goiter,TMC showed a late peak time and the peak CT value is low,the majority of less than 100Hu.Conclusion MSCT may facilitate the diagnosis and differential diagnosiS of TMC.

Microcarcinoma; Thyroid; Tomography; X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.060

廣東 523080 東莞康華醫(yī)院放射科（許開元 肖丹丹 江海濤何祥發(fā) 張雪林 王彬 高芳琴）