陳慶干 廖德育 鄧鳳娟 梁亮 陳桂堅

[摘要] 目的 探討創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素與救治措施。 方法 對我院收治的120例創(chuàng)傷患者，回顧性分析其急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素以及救治措施。 結(jié)果 酸中毒組及非酸中毒組、休克組與非休克組、低體溫組與非低體溫組患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及凝血酶時間（TT）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 針對創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)發(fā)病因素，采取對癥措施防治疾病發(fā)生，可有效防止創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷；急性創(chuàng)傷性；凝血??；相關(guān)因素；救治

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）06-212-03

在大手術(shù)打擊或嚴重創(chuàng)傷作用下，正常的機體組織會出現(xiàn)急性凝血功能障礙為主要表現(xiàn)即創(chuàng)傷性凝血病。隨著創(chuàng)傷程度的加重，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率也相應(yīng)不斷提高，病死率不斷增加，嚴重危及患者生命健康[1]。當前，臨床治療中，多將創(chuàng)傷以及感染而導(dǎo)致的凝血病混為一談，在治療時采用同樣的方法，治療效果不佳。為區(qū)別創(chuàng)傷性凝血病，臨床首先應(yīng)明確其發(fā)生因素，并有針對性實施治療。筆者分析我院收治的120例創(chuàng)傷患者，對其急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素以及救治措施進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2001年2月～2012年12月收治的120例創(chuàng)傷性凝血病患者，男84例，女36例，年齡26～46歲，平均（36.0±1.1）歲，致傷原因：交通事故56例，建筑工傷25例，摔傷27例，毆打傷12例。具體分組情況：（1）酸中毒18例，男12例，女6例；非酸中毒30例，男22例，女8例；（2）低體溫22例，男14例，女8例；非低體溫20例，男15例，女5例；（3）休克10例，男7例，女3例；非休克20例，男14例，女6例。

1.2 入選對象

所選取的患者為嚴重創(chuàng)傷（多發(fā)傷、重型胸腹部外傷、重型顱腦損傷）合并活動性休克、出血等；大手術(shù)、普通外科高危手術(shù)以及顱腦手術(shù)；排除先天性感染而引發(fā)的DIC或先天性凝血病。設(shè)定高危因素：收縮壓低于70mm Hg，ISS（創(chuàng)傷性嚴重程度評分）高于25，中心體溫低于34℃，pH小于7.1，上述標準為早期甄別指標，單一高危因素發(fā)生凝血病風險為10%～40%，所具備的全部風險率高于98%。所患者的患者均具有高危因素，并將其納入表連續(xù)監(jiān)測的范圍內(nèi)。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測患者的PT、APTT、TT。相關(guān)實驗室的各項診斷標準為，凝血酶原時間（PT）（正常參考值12～16s）>18s屬凝血紊亂，活化部分凝血活酶時間（APTT）（正常參考值24～36s）>60s屬凝血紊亂，凝血酶時間（TT）>15s屬凝血紊亂，纖維蛋白原（FIB）（正常參考值2～4g/L）<1.5g屬凝血紊亂。血小板計數(shù)≤50×109/L屬凝血紊亂。測量肛溫小于34℃為低體溫，pH低于7.1為酸中毒合并凝血功能紊亂，顯示為致命三聯(lián)征，表明預(yù)后效果不佳。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究數(shù)據(jù)資料采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料采用t檢驗，組間比較采用x2檢驗，P<0.05有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較不同組別患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及凝血酶時間（TT），具體見表1。

從上表中可以看出，酸中毒組以及非酸中毒組、休克組與非休克組、低體溫組與非低體溫組患者的PT、APTT以及TT比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

3.1 分析創(chuàng)傷患者凝血病的相關(guān)因素

創(chuàng)傷性凝血病是在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)打擊作用下，機體功能表現(xiàn)為凝血功能異常。本次研究中，分析其相關(guān)的影響因素，連續(xù)監(jiān)測創(chuàng)傷凝血病患者的凝血功能，其中比較酸中毒以及非酸中毒、休克以及非休克、低體溫以及非低體溫的PT、APTT以及TT，均有顯著差異（P<0.05）。研究表明，酸中毒、休克、低體溫等構(gòu)成三聯(lián)征是影響創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的主要相關(guān)因素。在受到重大創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷性凝血功能障礙與預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，臨床在對患者疾病進行診斷治療時，應(yīng)早期明確識別高危因素[2]。

3.2 急性創(chuàng)傷性凝血病具體救治措施

3.2.1 預(yù)防原則 在發(fā)現(xiàn)患者凝血功能異常時，采取及時有效措施實施止血治療，并給予患者“允許性低血壓”和“小容量復(fù)蘇”復(fù)蘇，包括CVP≥5cm水柱，尿量≥30ml/h，BP≥90mm Hg。

3.2.2 搶救注意事項 在搶救治療過程中，若出現(xiàn)不明原因的出血發(fā)生，滲血不止，對凝血功能檢查，可見凝血功能紊亂，纖維蛋白質(zhì)小于1.5g，適時給予患者輸注50mg/kg冷沉淀，之后補充檢測結(jié)果[3-5]。

3.2.3 及時輸注適宜的血液制品 將紅細胞、血漿按照1∶1的比例給予患者輸注，血小板計數(shù)小于40×109/L，至少輸注的血小板應(yīng)超過50×109/L。

3.2.4 給予患者實施復(fù)溫治療 應(yīng)注意做好必要的保暖措施，改善低體溫恢復(fù)>35℃，并采用物理加溫方法，可通過增加被褥，給予患者復(fù)溫毯等物理保溫方法，并將需輸注的液體溫度調(diào)整到30℃，再進行輸注，在整個手術(shù)治療過程中選用溫熱鹽水[5-7]。

3.2.5 抗纖溶治療 在患者受到創(chuàng)傷初期，患者多表現(xiàn)為纖溶亢進，一般在受到重創(chuàng)3h內(nèi)給予患者采用氨甲環(huán)酸（TXA）治療。

3.2.6 改善酸中毒 采取措施，提高患者的血流PH值，將pH改善到與7.2，并每2小時監(jiān)測一次動脈血氣分析。治療酸中毒的關(guān)鍵在于糾正休克。因此，臨床醫(yī)生在對患者實施治療時，應(yīng)采取措施治療休克，并有效治療酸中毒[8-10]。

3.3 與國（?。﹥?nèi)外同類先進技術(shù)（產(chǎn)品）的綜合對比情況

當前創(chuàng)傷性凝血病為一種獲得性凝血病，逐漸引起了臨床研究學者的重視，國內(nèi)國外對其研究也逐漸重視該項研究。但國內(nèi)缺乏該項疾病的中心研究。當前省內(nèi)并無創(chuàng)傷性凝血病相關(guān)因素的研究、預(yù)判以及檢測創(chuàng)傷性凝血病，該項課題內(nèi)容為一項全新新穎的課題內(nèi)容，有望達到省內(nèi)水平。凝血功能紊亂時導(dǎo)致創(chuàng)傷生理衰竭的三聯(lián)征之一，創(chuàng)傷后大出血會導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能紊亂、酸中毒以及低體溫，嚴重危及患者生命健康，因此在臨床治療中應(yīng)有針對性采取措施控制出血發(fā)生[11]。高要市中醫(yī)院地處西江南岸交通樞紐地帶，交通事故及外傷頻發(fā)，外科搶救顱腦、胸、腹部外傷的急危重患逐年增加，醫(yī)院具備CT、CR、DR、彩色B超、全生化自動儀等先進設(shè)備，同時也具備急診科、ICU及院前搶救和院內(nèi)監(jiān)測系統(tǒng)，開辟“綠色通道”，也具備監(jiān)測凝血紊亂相關(guān)檢驗設(shè)備，外科近十年綜合業(yè)務(wù)能力能勝任嚴重創(chuàng)傷及相關(guān)手術(shù)并致力對創(chuàng)傷凝血病的研究和探討，以提高搶救成功率。

3.4 項目的特色和創(chuàng)新之處

該項研究在當前的外科損傷疾病研究中，具有創(chuàng)新性。改善或控制凝血病，可保證機體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，其應(yīng)用效果顯著，可有效治療急性創(chuàng)傷性疾病，提高治療成功率，其應(yīng)用效果顯著。其新穎之處體現(xiàn)在，針對創(chuàng)傷性凝血病，分析相關(guān)因素，同時設(shè)定持續(xù)監(jiān)測指標，規(guī)范處理流程。在新鮮冰凍血漿嚴重匱乏的醫(yī)療環(huán)境下，應(yīng)用冷沉淀糾正凝血障礙，對繼發(fā)纖維亢進合理使用氨甲環(huán)酸（TXA）治療創(chuàng)傷出血，是符合近年相關(guān)研究的一個重要進展。本課題將推動本地區(qū)創(chuàng)傷外科對低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂“致命三聯(lián)征”的高度重視和處理。

3.5 需解決的關(guān)鍵問題及實用價值

創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制比較復(fù)雜，其中休克、低體溫以及酸中毒是其發(fā)病的主要影響因素，根據(jù)這些因素可將患者疾病劃分為稀釋性凝血病、低溫性凝血病、酸中毒性凝血病和消耗性凝血病四種。針對不同發(fā)病機制，給予其有針對性的治療，可有效治療創(chuàng)傷性凝血病。針對休克患者，給予其必要的輸液治療，補充患者身體所需的熱量以及營養(yǎng)；針對低溫患者，可采用復(fù)溫措施；對于酸中毒患者，做好必要的監(jiān)測護理工作。在治療創(chuàng)傷性凝血病，應(yīng)有針對性給予患者治療，恢復(fù)患者身體正常機體功能[12]。

因此，做好創(chuàng)傷性凝血病的監(jiān)測以及治療，是控制外科中需要重視的問題，為之后的臨床治療提高可參考的依據(jù)，其具有廣泛的應(yīng)用推廣價值[13-14]。

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（收稿日期：2014-01-13）