王京平 王萍平 鄭來坤

[摘要] 目的 探討彩色多普勒在中晚孕胎兒三尖瓣反流產(chǎn)前篩查中的臨床意義及鑒別診斷。方法 選擇2009年3月～2012年6月就診的11 265例中晚期孕婦。觀察其胎兒三尖瓣口彩色多普勒反流情況及脈沖多普勒評估流速、壓差，追蹤隨訪。結(jié)果 1306例胎兒監(jiān)測到三尖瓣反流，發(fā)生率11.6%。其中反流速度大于2.8m/s者46例，小于2.8m/s者1261例。結(jié)論 彩色多普勒能夠敏感地檢出胎兒三尖瓣反流，對胎兒某些心臟疾病的診斷提供重要臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒；產(chǎn)前篩查；三尖瓣反流：流速評估

[中圖分類號] R445.1；R714.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）06-133-04

胎兒三尖瓣反流較為常見，多為生理性。這是因為胎兒血液循環(huán)中，右心略占優(yōu)勢，胎兒肺處于不張狀態(tài)，血流阻力偏高，三尖瓣仍為靜脈系統(tǒng)瓣膜，從結(jié)構(gòu)上來看發(fā)育較為薄弱，加之又為三葉瓣，極容易形成反流。因此，大多數(shù)的三尖瓣生理性反流無任何病理意義。但是許多胎兒心血管發(fā)育異?？梢鹑獍瓴±硇苑戳?，胎兒時期三尖瓣反流與心內(nèi)畸形、心血管發(fā)育異常存在一定的相關(guān)性[1]，因此在胎兒心臟超聲篩查中，尋找和發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流，并及時分析、識別生理性或病理性反流在胎兒心臟超聲篩查和診斷中具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2012年6月于日照市中醫(yī)院及市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦11 265例，年齡20～40歲，孕周13～37周，孕婦以往體健，無不良煙酒等嗜好及慢性疾病史等。

1.2 儀器設(shè)備

應(yīng)用美國GE LOGIQ7、LOGIQ 9及西門子ACUSON S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0MHz，探頭條件OB2及胎兒心胎Feu-OB2。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

孕婦采取仰臥或側(cè)臥位，對胎兒行產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查，然后對胎兒心臟做重點觀察。在胎兒的四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓、導(dǎo)管弓切面詳細觀察房室腔結(jié)構(gòu)及其與大動脈連接關(guān)系。在四腔心切面上使用彩色多普勒觀察胎兒三尖瓣口的反流束情況，使用脈沖多普勒測量三尖瓣口的反流速度及壓差，如圖1為胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，圖2 運用彩色多普勒觀察可見胎兒三尖瓣口存在明顯的亮藍色反流束[2]。

2 結(jié)果

11 265例孕婦中，監(jiān)測到胎兒心臟三尖瓣口存在反流者1306例，發(fā)生率約11.6%，與文獻[3]相近，

可能由于檢查設(shè)備日益高精，使一過性的輕微反流也能被輕易檢出。其中反流速度小于2.8m/s者1261例，發(fā)生率約11.2%。大于2.8m/s者46例，發(fā)生率約0.4%。病理性反流者共計47例，其中嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形1例，動脈導(dǎo)管狹窄29例，動脈導(dǎo)管早閉3例，肺動脈狹窄10例，三尖瓣下移畸形（速度小于2.8m/s）1例，降主動脈狹窄1例，不明原因1例。

3 討論

3.1 出現(xiàn)三尖瓣反流的原因

三尖瓣反流是指收縮期右心室的血液經(jīng)三尖瓣口反流入右心房。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展、儀器靈敏度的不斷提高，胎兒三尖瓣反流也越來越多的被發(fā)現(xiàn)并引起了臨床的重視。

研究發(fā)現(xiàn)胎兒三尖瓣反流較為常見，多為生理性。這是胎兒特殊的循環(huán)所致。胎兒時期，肺處于不張的狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)血流阻力偏高。三尖瓣為靜脈系統(tǒng)瓣膜，從結(jié)構(gòu)上來看發(fā)育較為薄弱，加之又為三葉瓣，極容易形成反流[4]，本研究檢測到三尖瓣反流的發(fā)生率約11.6%，遠高于文獻中報告的檢出率[5-6]，可能由于檢查設(shè)備日益高精，使一過性的輕微反流也能被輕易檢出。

引起胎兒心臟發(fā)生病理性三尖瓣反流的原因有很多，包括胎兒心臟結(jié)構(gòu)及連接關(guān)系的異常，胎兒心律失常，胎盤的血液循環(huán)阻力過高等。本組病例以胎兒動脈導(dǎo)管痙攣、狹窄、早閉最常見，肺動脈狹窄次之。

3.2 胎兒三尖瓣反流的分型及臨床表現(xiàn)

三尖瓣反流血流動力學(xué)改變：低速型反流：少量或輕度的反流由于反流量較小，通常心臟可無明顯改變。中度以上反流則可引發(fā)右心房和右心室腔擴大，右心室壁收縮幅度增大，心室間隔與右心室前、側(cè)壁發(fā)生反向運動，即所謂右心室容量性負荷過重表現(xiàn)，反流量越大，此種表現(xiàn)越明顯。高速型反流：此種反流主要是右心室排出受阻。包括右心室排出口狹窄、肺動脈壓力升高。超聲表現(xiàn)為右心室阻力負荷過重，引發(fā)右心室壁增厚，右心室容量型負荷過重，引發(fā)右心房及右心室腔擴大，肺動脈前向血流加速等。

正常狀態(tài)下三尖瓣反流（指三尖瓣的少量低速反流）：正常胎兒在超聲篩查時，如果仔細觀察常會發(fā)現(xiàn)有少量三尖瓣反流信號，其是否能夠觀察到與檢查的仔細程度和儀器分辨率、切面、手法有關(guān)系。所謂少量的低速反流，反流量少，其反流速度通常低于1.5m/s，可作為正常看待。速度較高的（1.5～2.8m/s）反流可隨訪觀察。

具有病理意義的三尖瓣反流（指三尖瓣的中-大量反流及少量高速反流）：三尖瓣中度以上反流，雖然反流屬于輕度或輕-中度，但反流速度較高，如果反流速度超過2.8m/s，一般而論具有病理意義，如圖3運用脈沖多普勒檢測三尖瓣口反流速度大于2.8m/s。這時應(yīng)仔細查明原因，當(dāng)查不到明顯原因時，要隨訪觀察。

具有病理意義的低速型反流：少見，其血液動力學(xué)的共同特點是右心房和右心室擴大，但不會引起右心室和肺動脈收縮壓的升高。右心室血流由于部分反流到右心房，使排入肺動脈的血液減少，導(dǎo)致肺動脈腔不是擴張，而是內(nèi)徑變小。見于三尖瓣發(fā)育短小或缺如、三尖瓣隔瓣裂隙、三尖瓣下移畸形等，本組見1例三尖瓣下移畸形。

（1）三尖瓣發(fā)育短小：隔瓣發(fā)育短小相對較常見。此種情況在二維超聲上可見隔瓣發(fā)育小，三尖瓣前葉可代償性增大、增長，如果用彩色多普勒檢查，可見反流起始點靠近心室間隔，但仔細觀察，反流束是通過瓣膜口進入右心房的。

（2）三尖瓣隔葉裂隙：三尖瓣隔瓣在胚胎發(fā)育上是由心內(nèi)膜墊發(fā)育而來，因此單純的三尖瓣裂極為少見，通常合并不完全的心內(nèi)膜墊缺損。如果遇到原發(fā)性房間隔缺損，應(yīng)注意有無隔瓣葉裂隙。

（3）三尖瓣下移畸形：隔瓣下移造成的直接后果是三尖瓣反流，其反流的特點是低速、量大，三尖瓣反流量的多少可直接反應(yīng)三尖瓣的下移程度。只要我們能正確的評價三尖瓣反流的程度，就可以大體判斷這種畸形對心臟損害和出生后預(yù)后的影響。

（4）任何原因引起的右心室擴大：心臟擴大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全，例如擴張型心肌病、心力衰竭、容量負荷過重等。

高速型反流：多見。指反流速度大于2.8m/s的少、中、大量反流，其血流動力學(xué)特點是：①右心室阻力性負荷過重，引發(fā)右心室壁增厚，在胎兒右心室肥厚者較明顯。②右心室容量型負荷過重，引發(fā)右心擴大。③肺動脈前向血流速度增快。④肺動脈內(nèi)徑增寬。常見于動脈導(dǎo)管狹窄或早閉、單純肺動脈狹窄、降主動脈狹窄、不伴有室間隔缺損的肺動脈閉鎖、不明原因的肺動脈高壓等[7]。本組病例中動脈導(dǎo)管狹窄29例，其流速大于1.4m/s；動脈導(dǎo)管早閉3例；肺動脈狹窄10例；降主動脈狹窄1例。

（1）肺動脈瓣狹窄：比較常見，本組病例占第2位，包括肺動脈瓣和（或）瓣環(huán)狹窄，肺動脈主干及分支狹窄、右心漏斗部狹窄；其中以肺動脈瓣狹窄最常見。出生后肺動脈瓣狹窄通常不會發(fā)生明顯的三尖瓣反流，這與肺循環(huán)開放肺動脈壓力相對較低有一定關(guān)系。而胎兒由于其循環(huán)特點決定，肺動脈通過動脈導(dǎo)管直接與主動脈相通，其相對壓力較高，再加上由于胎兒三尖瓣發(fā)育上不完善，因此其反流速度隨右心室壓力升高而增高。三尖瓣反流速度和壓差可直接反應(yīng)右心室收縮壓力。所以，通過右心室壓力的測值可以動態(tài)觀察肺動脈瓣狹窄的發(fā)生時間、進展程度，預(yù)估對胎兒的預(yù)后、影響，指導(dǎo)臨床、進行干預(yù)。

（2）不伴有室間隔缺損的肺動脈閉鎖：該病理狀態(tài)下，下腔靜脈進入右心房的血流一部分通過卵圓孔進入左心房，另一部分在舒張期通過三尖瓣進入右心室，但由于右心室出口封閉，只有在收縮期在反流回右心房。其反流束速度通常較高且常伴右心室壁肥厚、心腔變窄、三尖瓣發(fā)育短小等。

（3）動脈導(dǎo)管狹窄或早閉：動脈導(dǎo)管是胎兒時期正常的重要通道，生后閉合，如胎兒時期狹窄或閉合，生后仍開放，都屬異常。右心室排到肺動脈里的血流約有80%通過動脈導(dǎo)管進入降主動脈，其余血液通過左、右肺動脈分支營養(yǎng)肺組織。顯然當(dāng)動脈導(dǎo)管狹窄或早閉后，肺動脈壓力升高是必然結(jié)果[8]。本組病例以動脈導(dǎo)管痙攣、狹窄、早閉最常見，超聲檢測、動態(tài)觀察胎兒三尖瓣反流發(fā)生的時間、程度，對指導(dǎo)臨床、提前進行干預(yù)具有重要的臨床價值和指導(dǎo)意義，本組3例動脈導(dǎo)管早閉，初始發(fā)現(xiàn)三尖瓣病理性高速反流，仔細掃查發(fā)現(xiàn)原因為動脈導(dǎo)管狹窄，后追蹤檢測、隨訪，三尖瓣口血液反流速度逐漸增高，胎兒右心負荷漸增，最后發(fā)現(xiàn)動脈導(dǎo)管早閉，給予臨床干預(yù)，選擇適當(dāng)時機分娩，胎兒生后預(yù)后良好。

（4）降主動脈狹窄：發(fā)生在動脈導(dǎo)管入口以下的降主動脈局部狹窄或縮窄會引發(fā)肺動脈壓和主動脈壓的同時升高，同時造成三尖瓣和二尖瓣較高速度的反流。

（5）不明原因的肺動脈高壓：考慮是動脈導(dǎo)管收縮狹窄或肺血管發(fā)育不良所致。

從以上論述我們可以看出，超聲心動圖能夠敏感地檢出胎兒三尖瓣反流，三尖瓣反流在某些疾病的診斷中是一個很有價值的線索，遇到三尖瓣反流時，我們應(yīng)該首先觀察和檢測其速度，分清是低速型反流或高速型反流，根據(jù)各疾病的特點，先從常見原因入手，尋找原因，分析胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)、各瓣膜形態(tài)功能。對初步預(yù)測其轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)臨床、提前進行干預(yù)等具有重要的臨床價值和指導(dǎo)意義

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（收稿日期：2014-01-27）