張 晶，陳 穎，鄭唯強(qiáng)，鄭建明

（第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長海醫(yī)院病理科，上海 200433）

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的根本，八年制醫(yī)學(xué)教育屬于醫(yī)學(xué)精英教育，是我國醫(yī)學(xué)教育國際化的重要改革舉措，對于八年制醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)是教育的重點［1－3］。八年制的辦學(xué)原則是“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”，八年制醫(yī)學(xué)教育旨在培養(yǎng)具備較扎實的醫(yī)學(xué)理論知識、基礎(chǔ)知識、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才。八年培養(yǎng)期分為醫(yī)學(xué)前教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)教育、臨床實習(xí)等四個階段，并在臨床實習(xí)階段安排科研訓(xùn)練和論文撰寫。

病理學(xué)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、規(guī)律及其機(jī)制的科學(xué)，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，它在八年制學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中具有十分重要的作用和地位。我校八年制醫(yī)學(xué)生主要由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)構(gòu)成，在學(xué)習(xí)病理學(xué)課程時，正處于大學(xué)四年級階段。該階段學(xué)生經(jīng)過前期基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，已經(jīng)具備了相當(dāng)?shù)慕M織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)及生物化學(xué)基本知識，對人體細(xì)胞、組織及器官正常狀態(tài)有了深入的了解，因此掌握了本課程所涉及的理論基礎(chǔ)。由于八年制學(xué)生整體素質(zhì)較高，除了完成基本課程理論知識外，對動手能力的培養(yǎng)、臨床相關(guān)知識及醫(yī)學(xué)前沿知識學(xué)習(xí)的宿求較強(qiáng)，因此培養(yǎng)模式完全不同于普通五年制本科生。針對這些特點，在八年制醫(yī)學(xué)生病理學(xué)教學(xué)中，對其教學(xué)模式進(jìn)行了實踐和探索。

1 注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

八年制醫(yī)學(xué)教育最終目的是培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，通過病理學(xué)的學(xué)習(xí)不僅可以將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合，并且可以加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，為日后臨床實踐提供理論基礎(chǔ)。在病理學(xué)教學(xué)中，綜合采用CBL教學(xué)法、“三段式”教學(xué)法，力爭最大程度鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

1.1 CBL教學(xué)法的應(yīng)用

在病理教學(xué)實踐中采用了以病例為中心的教學(xué)方法即CBL（Case－based Learning，CBL）教學(xué)法，旨在提升學(xué)生的臨床思維和臨床動手能力。該教學(xué)法以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過啟發(fā)式教育，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為教學(xué)目的的教學(xué)方法。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，選擇典型的病例；②制定教學(xué)方案，準(zhǔn)備提問的問題；③組織實施：比如在講“大葉性肺炎”的內(nèi)容時，帶教老師從臨床實例入手，首先通過介紹患者的病史、體格檢查、臨床經(jīng)過、影像學(xué)圖像等資料，指導(dǎo)學(xué)生對該病例進(jìn)行歸納總結(jié)，分析該病例的最終診斷，并提出該患者可能存在的并發(fā)癥及進(jìn)一步的檢查。帶教老師啟發(fā)式提問，全程指導(dǎo)學(xué)生，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，最后進(jìn)行總結(jié)，并將大葉性肺炎基本病理變化：“充血水腫期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、溶解消散期”四期改變的肉眼及顯微鏡下觀察，與臨床實例進(jìn)行對比，幫助學(xué)生記憶及分析，對學(xué)生回答不完全的問題進(jìn)行完善。通過對典型病例的診斷和分析，提高學(xué)生的臨床思維能力。

1.2 “三段式”教學(xué)法的應(yīng)用

傳統(tǒng)教學(xué)方法 LBL（Lecture－based Learning）［4］是指強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識的系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確，以教師講授學(xué)生學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方法。本教研室不斷改革，逐步摸索出一種三段式教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果。三段式教學(xué)方法的指導(dǎo)思想是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立分析的正確思想和方法，而不是教條的、羅列式講解教材中所規(guī)定的內(nèi)容。

三段式教學(xué)法的實施：第一段從理論出發(fā)，比如講解高血壓病的病因、病理變化、臨床經(jīng)過等，突出主要的臨床表現(xiàn)，并要求學(xué)生做到舉一反三，分析高血壓病的臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系；第二段從實踐出發(fā)，通過實習(xí)課，提供與高血壓病相關(guān)的主要臟器：心臟、腎臟及大腦病變大體標(biāo)本和切片標(biāo)本，將八年制醫(yī)學(xué)生6－8人分為一組，在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行見習(xí)，以小組為單位進(jìn)行討論，分析高血壓病發(fā)生、發(fā)展的過程，將疾病的認(rèn)識不單純的停留在書本上，而是讓學(xué)生認(rèn)識到疾病是動態(tài)的、發(fā)展的；第三階段以分組病例討論的方式，開展以病例為中心的教學(xué)法，帶教老師提出問題，使同學(xué)充分發(fā)揮自己的想象力，最終達(dá)到深化對高血壓病的認(rèn)識，做到能夠明確臨床診斷和明確疾病發(fā)生、發(fā)展的最終目的。

2 開展雙語教學(xué)

教育部于2001年頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》，明確提出“本科教育要創(chuàng)造條件使用英語等外語進(jìn)行公共課和專業(yè)課教學(xué)”。雙語教學(xué)主要是指能夠在課堂上熟練運用漢語、英語兩門語言進(jìn)行學(xué)科的教與學(xué)，并熟練運用英語和漢語進(jìn)行學(xué)科上的教學(xué)與交流，最終達(dá)到師生均能運用兩種思維方式進(jìn)行學(xué)科學(xué)習(xí)、思考和研究［5］。八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，目標(biāo)定位在醫(yī)學(xué)博士水平，對教學(xué)內(nèi)容、方式和目標(biāo)等要求均高于普通本科生。我教研室是本校最早一批開展雙語教學(xué)，參加雙語授課的教師均具備博士以上學(xué)歷、國外留學(xué)經(jīng)歷。雙語教學(xué)的開展，必須避免單純枯燥的教與學(xué)，嘗試用多種方式提升學(xué)生對非母語專業(yè)詞匯的接納能力，并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。①首先在總論的講授中著重強(qiáng)調(diào)一些重要英語名稱、概念的記憶與理解，這種強(qiáng)化醫(yī)學(xué)英語專業(yè)詞匯的目的是教學(xué)生熟悉、掌握并積累一定數(shù)量的專業(yè)英語單詞，從而為今后的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)；這種前期以增強(qiáng)學(xué)生基本醫(yī)學(xué)詞匯的雙語教學(xué)方式可以使學(xué)生在后續(xù)的英語醫(yī)學(xué)知識獲取中獲益匪淺，并且漢語和英語相互作用，更可以刺激記憶力的發(fā)揮，從而加深理解與記憶；②在個論內(nèi)容的教學(xué)中，采用英文臨床病理討論會的方式加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶：以循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)分類，各個系統(tǒng)中挑選1－2個典型的疾病，學(xué)生通過課前文獻(xiàn)、資料的查找，加強(qiáng)對學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識，課上進(jìn)行討論，老師最后總結(jié)和分析。通過英文臨床病理討論的方式可以做到“一舉兩得”，不僅加強(qiáng)了學(xué)生對英文專業(yè)詞匯的掌握，同時鍛煉了臨床思維能力的提升；③編寫適合八年制學(xué)生雙語教學(xué)的相關(guān)教材，學(xué)生使用后反應(yīng)良好。本教材并非對普通中文教材的英文翻譯，而是有針對性的立足于病理學(xué)的基本知識點和概念，對每種疾病的基本病理變化進(jìn)行詳細(xì)介紹，輔以精美的圖片幫助學(xué)生理解，用精煉的語言概括每一種疾病的要點，最大程度的幫助學(xué)生的理解和記憶。④課余時間，老師會通過Email或網(wǎng)絡(luò)課堂的方式介紹病理學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展，學(xué)生以5－6人為一組，查找醫(yī)學(xué)進(jìn)展前沿知識和英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，定期組織讀書報告會，學(xué)生可以就某一個自己感興趣的問題查閱各種外文中文資料，制作英語幻燈，以簡明而易懂的方式講解。教師作為評委進(jìn)行講評。這同樣是訓(xùn)練學(xué)生運用英文獲取相關(guān)專業(yè)知識的能力，同時也是對整個雙語教學(xué)效果的又一次考察。

3 開展動物實驗

傳統(tǒng)病理學(xué)的實習(xí)課以普通大體標(biāo)本和鏡下切片的實習(xí)為主，為了提升八年制學(xué)生的動手能力和臨床思維能力，并且能夠最大程度實現(xiàn)理論和實習(xí)課的結(jié)合，對病理學(xué)實習(xí)課進(jìn)行調(diào)整和改革，針對八年制學(xué)生開展了特色化的動物實驗。與五年制本科相比，八年制醫(yī)學(xué)生需要具備更強(qiáng)的綜合能力，培養(yǎng)要求也更高。動物實驗的實驗對象選擇標(biāo)準(zhǔn)化家兔，實驗內(nèi)容是觀察氣體栓塞對動物的影響，對應(yīng)的理論內(nèi)容為血液循環(huán)障礙中的《栓塞》［6］。實驗步驟包括：理論復(fù)習(xí)、實驗操作、實驗觀察和尸解觀察。最終，通過動物實驗的實際操作和觀察，達(dá)到提升學(xué)生動手能力和病理—臨床思維能力的目的。一次動物實驗相當(dāng)于一次簡單的病理討論會和尸體解剖觀察，不僅能夠提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且能夠通過栓塞后動物各系統(tǒng)的病理變化的觀察（肉眼觀察、顯微鏡觀察），深化學(xué)生的理論知識，達(dá)到理論和實踐的結(jié)合。

4 適時、合理安排尸體解剖和CPC討論課程

尸檢是尸體剖檢（autopsy）的簡稱，是對死者的遺體進(jìn)行病理解剖和后續(xù)的病理學(xué)觀察，是病理學(xué)的基本研究方法之一［7］。尸檢通過肉眼觀察和病理組織觀察，直接、系統(tǒng)地檢查全身各臟器、組織的病理變化，結(jié)合臨床病史，做出全面的疾病診斷［8］。本教研室作為上海市三家尸解單位之一，為醫(yī)學(xué)生病理學(xué)教學(xué)提供了觀摩的機(jī)會。

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中，尸檢發(fā)揮了重要的作用，它能夠幫我們了解疾病的特點、認(rèn)識疾病的變化規(guī)律。參加尸檢可以幫助學(xué)生更好的掌握疾病的特點，尸體解剖的觀察是全面的、整體的觀察，不僅包括全身皮膚顏色、各臟器大小、重量、顏色、質(zhì)地、完整性的觀察，還包括從大體到鏡下的觀察，比如可以直觀的看到心肌梗死、肺動脈栓塞、腦出血等病變，這些典型的病理改變在固定過后的標(biāo)本中是看不到的。將尸檢的發(fā)現(xiàn)、臨床病史和理論知識結(jié)合，其實是理論與實踐的最好的結(jié)合。在針對八年制學(xué)生的病理學(xué)教學(xué)中，安排1－2次尸體解剖觀察，并且開展相關(guān)的CPC（Clinical Pathological confernerce）臨床病理討論課程。通過對典型尸解病例的觀察和分析，可以進(jìn)一步鞏固理論知識；通過開展CPC討論，可以進(jìn)一步完善學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，老師靈活的講解和討論，起到對課本知識補(bǔ)充的作用。

［1］胡偉軍，孫 鵬，周媛媛.關(guān)于八年制醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識與思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（3）：337，333.

［2］鄒麗琴.八年制醫(yī)學(xué)教育的探索與實踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：225－226.

［3］楊瑩韻，陳彥文，李 舒，等.全國八年制醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析與展望［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（1）：96－99.

［4］李 林，張宇輝，自曉嘉，等.LBL和PBL雙軌教學(xué)法在護(hù)理士官教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2008，10（4）：469.

［5］李 靜，晏 偉，葉 菁，等.病理學(xué)雙語教學(xué)實踐與體會［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，8（4）：784－786.

［6］陳 穎，鄭唯強(qiáng)，鄭建明.淺談動物實驗在病理實習(xí)中的作用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，2（4）：164.

［7］李玉林.病理學(xué)（第7版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［8］和瑞芝.病理學(xué)（第4版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.