陳麗紅 夏愛斌 陽許文

1.湖南省懷化市洪江區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南懷化 418200;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南懷化 410013

眾所周知對于處在生育期的婦女群體來說最常見、且表現(xiàn)為良性盆腔腫瘤癥狀的疾病是子宮肌瘤。大約有0.3%～7.2%的妊娠婦女合并子宮肌瘤，這不僅給廣大女性患者帶來了極大的病痛折磨，同時也帶來了沉重的心理負擔(dān)[1]?，F(xiàn)階段針對剖宮產(chǎn)且一同進行切除子宮肌瘤手術(shù)是否可行，不同學(xué)者與專家持有的意見大不相同。為了進一步明確剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)在臨床上是否切實可行，本文回顧性分析了我院2010年1月—2013年10月期間所收治的剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)的120例患者的臨床資料，針對剖宮產(chǎn)且一同做切除子宮肌瘤手術(shù)方案的安全性與可行性進行了詳細闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年1月—2013年10月期間所收治的剖宮產(chǎn)并且一同做切除子宮肌瘤手術(shù)的患者共有120例，將這些人共同構(gòu)成一個實驗組。選出同一時期所收治的妊娠合并子宮肌瘤且僅行剖宮產(chǎn)術(shù)的240例患者，以此作為對照組。在實驗組的120例患者中，最大年齡為41周歲，最小年齡為23周歲；最長孕周為42周，最短孕周為37周；8例為經(jīng)產(chǎn)婦，112例為初產(chǎn)婦；36例孕前診斷為子宮肌瘤，52例孕期診斷為子宮肌瘤，32例術(shù)中診斷為子宮肌瘤；4例患者因孕期腹痛而對子宮肌瘤變性加以考慮，采取保守治療的方式，4例患者的腹痛癥狀得以緩解，并且足月分娩。在對照組的240例患者中，最大年齡為39周歲，最小年齡為25周歲；最長孕周為41周，最短孕周為37周；17例經(jīng)產(chǎn)婦，223例初產(chǎn)婦。術(shù)前全部病例均不存在任何嚴(yán)重的外科合并癥、貧血以及凝血功能障礙等，兩組患者在年齡、孕周等一般資料上的差異不具備任何統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具備可比性。

1.2 手術(shù)方法

實驗組和對照組的兩組患者采取都是經(jīng)腹部子宮下段切口，對兩組實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均相同。首先對該實驗組的患者進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，再對此實驗組患者做切除子宮肌瘤手術(shù)。事實上切除子宮肌瘤操作步驟和切非孕期患者的子宮肌瘤是完全相同的，在20mL濃度為0.9%氯化鈉注射液中加入10U縮宮素，將其注射到子宮肌瘤處。對于前后壁肌瘤在上部宮體的患者進行橫切口，對前后壁肌瘤在下部宮體患者進行縱切口。保證手術(shù)切口要一次性到達肌核處，并且利用布巾鉗把子宮肌瘤夾住，在進行旋轉(zhuǎn)的同時要向外牽拉，再使用刀柄深到肌瘤的內(nèi)部快速把肌瘤剝離。當(dāng)肌瘤位置過深時，在剝離到肌瘤的基底時更認真的進行操作，最好不要伸入到宮腔內(nèi)部進行操作。在確保彎鉗把肌瘤底部全部夾住之后再切除子宮肌瘤。在完成切除操作后使用7號絲線把斷面端加以結(jié)扎，再應(yīng)用0號Dexson線呈8字形態(tài)把剝離之后的瘤腔予以縫合，并再結(jié)合瘤腔位置大小待縫合1～2層后再關(guān)閉瘤腔，最后將子宮漿膜層進行褥式鎖邊縫合，將縫合粗面包裹在里面。無論是實驗組還是對照組患者都是使用的相同的麻醉方法與剖宮產(chǎn)方法。隨后再對實驗組的肌瘤位置、數(shù)量、肌瘤體積、術(shù)后身體恢復(fù)情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對于兩組樣本，采用四格表精確檢驗法與（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）來對研究所得的各項數(shù)據(jù)資料進行χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

①產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況：產(chǎn)后42 d通過對患者進行B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮恢復(fù)狀況良好，這證明了剖宮產(chǎn)與切除子宮肌瘤手術(shù)同時進行并沒有造成手術(shù)難度的增加，不會引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，也不會使術(shù)中出血量增多。②實驗組切除子宮肌瘤的情況：在手術(shù)的過程中有78例患者能見到單發(fā)子宮肌瘤，42例患者能見到多發(fā)子宮肌瘤。在整個手術(shù)過程中，子宮肌瘤切除的最大體積為12cm×12cm×16cm，而患者身體中最多的肌瘤數(shù)量是6個。手術(shù)后分析這些患者病理統(tǒng)計結(jié)果，其中54例患者子宮肌瘤為紅色變性，38例患者為玻璃樣變，28例患者為囊性樣變。③通過將實驗組與對照組比較結(jié)果進行了統(tǒng)計：將手術(shù)時間、產(chǎn)褥病率、出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后留院時間等予以比較和分析，我們發(fā)現(xiàn)實驗組手術(shù)時間要長于對照組手術(shù)時間，而這種差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。不過對于這兩組患者在產(chǎn)褥病率、出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間以及術(shù)后留院時間等方面不存在統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，P＞0.05。兩組比較情況詳見下表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（s）

實驗組對照組t/χ2 P例數(shù)120 240手術(shù)時間（min）65±21 45±16 56.55＜0.05產(chǎn)褥病率[n(%)]4(3.33)6(2.50)χ2=0.0004＞0.05術(shù)中出血量（mL）280±72 268±62 1.82＞0.05術(shù)后排氣恢復(fù)時間（d）術(shù)后體溫恢復(fù)時間（d）術(shù)后住院時間(d)1.83±0.66 1.70±0.81 1.41±0.55 1.34±0.43 7.02±1.67 6.70±1.73＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

近些年通過觀察流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，妊娠合并子宮肌瘤的患者有逐年上升的趨勢，再加上剖宮產(chǎn)手術(shù)臺數(shù)也呈增加趨勢，因此手術(shù)過程中對患者子宮肌瘤的檢查也是極為常見的。傳統(tǒng)臨床中對于任何妊娠合并子宮肌瘤的處理只是對帶蒂漿膜下子宮肌瘤和靠近剖宮產(chǎn)子宮切口并且容易被剔除的肌瘤進行手術(shù)切除，其他情況都不會進行肌瘤切除手術(shù)[2]。但是近幾年隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)逐漸趨于成熟，學(xué)者與專家逐漸也對傳統(tǒng)治療方法提出了質(zhì)疑。而目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)工作者認為可以根據(jù)患者自身具體情況在剖宮產(chǎn)時有選擇性的同時實施子宮肌瘤切除術(shù)。本研究資料充分表明如果足月妊娠患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，并且該肌瘤容易剝離且有著較為清晰的邊界，是可以同時進行剖宮產(chǎn)術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)的，此類情況并不會導(dǎo)致手術(shù)難度的增加。Kaymak等借助于具有前瞻性的隨機研究對照發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中一同切除子宮肌瘤并不會對患者身體帶來影響或是引發(fā)其它并發(fā)癥[3]。在本次研究過程中對實驗組與對照組的手術(shù)時間、產(chǎn)褥病率以及出血量、術(shù)后留院時間等進行了分析比較得出實驗組的手術(shù)時間比對照組的手術(shù)時間稍長，兩組差異具備統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。而兩組患者在產(chǎn)褥病率、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)時間以及術(shù)后住院時間等方面不存在統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，P＞0.05。

針對妊娠合并子宮肌瘤的患者來說可以將剖宮產(chǎn)指征適當(dāng)予以放寬，對于有凝血功能障礙或者合并有嚴(yán)重心臟病的患者在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中應(yīng)當(dāng)酌情盡量將子宮肌瘤切除。本研究中的患者均采取縮宮素注射在肌瘤基底部以及肌瘤四周，這樣可以將較大肌瘤剝離變得更容易一些，并且出血量也會大大減少。值得我們注意的是在進行切除手術(shù)時切口不能過大，旨在保證肌瘤可順利剝離便可，并且在進行縫合前不能切除過多的肌層組織，不然會在子宮恢復(fù)過程中造成子宮縮小。在用8字縫合關(guān)閉瘤腔以及對基底部進行結(jié)扎外也要將切口用連續(xù)褥式鎖邊進行縫合，這樣既可以避免死腔的出現(xiàn)，又能避免術(shù)后粘結(jié)現(xiàn)象的出現(xiàn)。然而對于術(shù)后肌瘤切口距離胎兒非常近時，四周會出現(xiàn)大量充盈怒張的血管，所以在患者分娩前再一次進行8字間斷縫扎，這樣可大大減少患者分娩時的出血量。如果在近宮角部發(fā)現(xiàn)較大的肌壁間肌瘤，往往會在切除的過程中有著相對大的出血量，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生將肌瘤快速的切除，并且迅速的關(guān)閉縫合瘤腔以防止過多的失血量。

現(xiàn)如今國外的醫(yī)學(xué)工作者倡導(dǎo)通過應(yīng)用止血帶把骨盆漏斗韌帶血管和子宮動脈血管阻斷，這樣有助于失血量的有效減少。然而對于那些位于子宮下段的肌瘤及子宮增大的病例不主張使用止血帶，在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)中是否可以使用止血帶還需要進一步加以探究。在一篇非隨機的前瞻性研究中對任何合并子宮肌瘤的52例患者因產(chǎn)前指征而實施剖宮產(chǎn)術(shù)同時將雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎的治療效果與妊娠合并子宮肌瘤但只實施剖宮產(chǎn)術(shù)的22例患者進行比較，經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)子宮動脈結(jié)扎組的最大肌瘤體積大約平均有45%的縮小，并且沒有明顯的影響到患者以后的生育能力，這為妊娠合并子宮肌瘤實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者提供了全新的選擇，但是該治療方案仍然需要大量的臨床研究。Sapmaz等認為在實行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時切除子宮肌瘤的過程中應(yīng)當(dāng)采取子宮動脈上行支結(jié)扎或者采用止血帶，但產(chǎn)后止血帶組出血量明顯增多，這是因為止血帶僅僅暫時應(yīng)用于術(shù)中[4]。本研究中的實驗組中共有6例患者為粘膜下子宮肌瘤，6例患者均是在術(shù)前發(fā)現(xiàn)3～4cm直徑的肌瘤并在剖宮產(chǎn)中進行了子宮肌瘤切除手術(shù)，從而避免出現(xiàn)術(shù)后產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后大出血的現(xiàn)象，并且同時有效預(yù)防了粘膜下肌瘤惡性病變的出現(xiàn)。然而需要我們注意的是在完成對宮腔檢查之后，手術(shù)醫(yī)師要立即更換手套，這樣在切開宮腔之后既不會造成妊娠子宮破裂的發(fā)生和增加其它并發(fā)癥的風(fēng)險，也減少了術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的可能性。

綜上所述對于有著豐富經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，可以切實結(jié)合患者的實際情況，在剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時有選擇性的實施子宮肌瘤切除術(shù)。本人也認為此方案在一定條件下是安全、可行且必要的，不會導(dǎo)致患者痛苦的增加，相反還可以減輕甚至消除患者日后帶瘤生活的壓力以及子宮肌瘤擇期手術(shù)的心理負擔(dān)。即使剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時切除子宮肌瘤在一定程度上會使手術(shù)時間延長，但這并不會增加手術(shù)難度和術(shù)中出血量，也不會增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，相反在適當(dāng)?shù)臈l件下行剖宮產(chǎn)同時切除子宮肌瘤手術(shù)，在一定程度上有助于降低二次手術(shù)率，有助于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，有助于提高患者預(yù)后效果，應(yīng)值得在臨床上推廣及應(yīng)用。

[1]徐曉紅.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除340例臨床體會[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,32(3):34-36.

[2]林還珠,蘇小峰,何美清.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)安全性分析[J].中國醫(yī)藥,2011,6(4):39-41.

[3]黃利蘭,鄒清如,黃國清.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)的臨床效果觀察[J].中國臨床醫(yī)生,2013,5(14):43-45.

[4]王麗華,張俊繪.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)105例分析[J].健康必讀(中旬刊),2011,6(5):53-55.