金曉靜，馮素貞

（1.東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽322100 2.金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

外科洗手和手消毒是預(yù)防手術(shù)切口感染、保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，也是防止醫(yī)院感染的重要措施［1］。外科洗手經(jīng)歷了刷手、消毒劑浸泡、消毒劑涂抹直至現(xiàn)在免刷手的手揉搓消毒［2］。免刷式外科手消毒法具有安全、高效、對皮膚刺激性小、省時、省水、操作便捷等特點［2－4］。機械清理指甲是指手術(shù)人員在進行免刷式外科手消毒前，先剪短指甲，再用一次性指甲清理器，在流動水下清理并摳出甲下污垢的過程。但在平時的醫(yī)院感染管理督查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護人員特別是低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生和實習(xí)生洗手不規(guī)范，不能做到徹底清潔指甲、指縫，有時連指甲修剪都做不到。2010年12月至2011年12月，東陽市人民醫(yī)院感染管理科和手術(shù)室將計劃－實施－檢查－處理（Plan－Do－Check－Action，PDCA）管理循環(huán)模式引入外科手消毒管理中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 計劃階段 首先收集資料查找問題，按剪短指甲標(biāo)準(zhǔn)水平觀指腹不露指甲為度［5］，隨機抽取參加擇期手術(shù)的醫(yī)生、護士、低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及實習(xí)生，檢查術(shù)前洗手時指甲修剪、指甲清理情況；并抽取部分外科手消毒后的手術(shù)人員進行手部微生物采樣，采樣方法為對指甲部分針對性較強的指端觸壓采樣法［6］。連續(xù)檢查、監(jiān)測4周，對結(jié)果進行分析，查找原因。醫(yī)護人員沒有高度重視和缺乏嚴(yán)格規(guī)范的系統(tǒng)培訓(xùn)是洗手不規(guī)范根本原因；低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生和實習(xí)生是管理的重點人群。依據(jù)問題制定相應(yīng)的整改措施，計劃對所有外科手術(shù)人員進行外科手消毒系統(tǒng)化培訓(xùn)和考核，要求人人過關(guān)。

1.2 實施階段 醫(yī)院感染管理科組織全院外科醫(yī)生、手術(shù)室護士、低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及全體實習(xí)生，分期分批學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《手衛(wèi)生規(guī)范》中外科手消毒相關(guān)內(nèi)容；由手術(shù)室?？谱o士講解正確、規(guī)范的免刷式外科手消毒操作步驟，尤其是指甲清理的重要性和關(guān)鍵點，并進行示范性操作，組織訓(xùn)練并考核；在手術(shù)室洗手處張貼標(biāo)準(zhǔn)的免刷式外科手消毒彩色圖譜，懸掛液晶顯示屏，反復(fù)循環(huán)播放示范操作錄像；對新入職輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)生在進入手術(shù)（科）室前進行集中培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染知識，規(guī)范外科手消毒操作并進行考核。完善醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織制度和職責(zé)，醫(yī)院感染管理科專職醫(yī)生、護士每周到手術(shù)室檢查手消毒執(zhí)行情況。

1.3 檢查階段 醫(yī)院感染管理科和手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)控小組每周抽查參加手術(shù)人員機械清理指甲情況，并對外科手消毒后用指端觸壓采樣法進行微生物監(jiān)測。

1.4 處理階段 醫(yī)院感染管理科將檢查結(jié)果和手部微生物采樣檢測報告在醫(yī)院感染委員會會議上進行反饋，分析總結(jié)，將存在問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA 循環(huán)再解決。

2 效果評價與結(jié)果

2.1 評價方法 醫(yī)院感染管理科和手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)控小組每周抽查參加手術(shù)人員機械清理指甲情況，運用觀察法查看并統(tǒng)計參加手術(shù)人員是否機械清理指甲，依從性＝機械清理指甲人數(shù)／被檢人數(shù)；對外科手消毒后手術(shù)人員手采樣進行微生物監(jiān)測，結(jié)果0cfu／cm2為無菌［6］。

2.2 結(jié)果 實施PDCA 循環(huán)前后，手術(shù)人員外科手消毒前機械清理指甲依從性比較見表1，外科手消毒后無菌檢出率比較見表2。

表1 PDCA循環(huán)管理前后手術(shù)人員外科手消毒前機械清理指甲依從性情況

表2 PDCA 循環(huán)管理前后外科手消毒后手微生物無菌檢出率比較

3 體 會

PDCA 循環(huán)注重的是細節(jié)量化、環(huán)節(jié)控制、全程互動，強化每個環(huán)節(jié)的管理，調(diào)動每個人的積極性［7］。有研究［8］表明手術(shù)人員所戴手套破損率為15.5%，細菌會通過破損的手套污染術(shù)野，只有正確有效的外科手消毒，從根本上切斷潛在感染源才是預(yù)防外科手術(shù)部位感染的關(guān)鍵。免刷式外科手消毒方法由于揉搓不能將指甲縫污垢中含有的微生物去除掉，因此，參加手術(shù)人員的指甲必須剪短，在洗手前先用一次性的指甲清潔器在流動水下清潔干凈，即使沒有肉眼可見的污垢也必須嚴(yán)格執(zhí)行此項操作，其目的就在于清除甲縫污垢和部分暫居菌［7］。醫(yī)院感染管理科和手術(shù)室互相配合，應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式，進行持續(xù)質(zhì)量改進，提高手術(shù)人員修剪指甲、機械清理指甲依從性，對規(guī)范免刷式外科手消毒，確保外科手消毒質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。通過PDCA 循環(huán)，手術(shù)人員認(rèn)識到機械清理指甲重要性，規(guī)范了免刷式外科手消毒操作流程，提高了外科手消毒質(zhì)量，機械清理指甲依從性從38.61%提高至86.19%，外科手消毒后手微生物無菌檢出率從46.74%提高至93.23%。從結(jié)果可以看出，手術(shù)室護士依從性最高，低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生與實習(xí)生依從性較低，低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生與實習(xí)生是外科手消毒管理的薄弱環(huán)節(jié)［6］，需加強這一重點人群的管理。

［1］周昭華，楊琴，張曉雪，等.碘伏與愛護佳應(yīng)用于外科手消毒的效果比較［J］.護理研究，2008，22（8）：20－25.

［2］劉艷玲，楊綺莉，王耀蘭，等.愛護佳手消毒液不同消毒方法在術(shù)前應(yīng)用的比較分析［J］.中國實用護理雜志，2010，26（2）：36－38.

［3］王影.手術(shù)室免刷式外科洗手效果監(jiān)測及評價［J］.健康必讀，2012，9（9）：350.

［4］曾俊，官曉慶，李永紅.愛護佳外科無水洗手液在術(shù)前的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（7）：789.

［5］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：20.

［6］俞桂珍，葉旭琴，祝娟英，等.加強手衛(wèi)生管理提高外科手消毒質(zhì)量［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（12）：2619.

［7］葉旭琴，俞桂珍，祝娟英，等.PDCA 循環(huán)在提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性中的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（12）：2617.

［8］羅國保，孫建良，宋秀蘭，等.手術(shù)洗手消毒方法的探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（4）：296.