張 焱，季蘭芳，陳如意

（金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，浙江金華 321017）

截止2009年底全國失能老人已達940萬，部分失能老人1 894萬，預(yù)計到2020年，我國失能老年人口將達2 185萬。這些老年人大部分在社區(qū)中生活，主要在自己家中接受長期照護［1］。居家長期照護老年人由于罹患多種疾病、生活自理能力不足等，其家庭獲得性壓瘡已經(jīng)成為居家護理面臨的嚴重問題之一。壓瘡是骨隆突部位的軟組織因長時間受壓而出現(xiàn)的局部損害［2］。壓瘡不僅影響老年人的生活品質(zhì)，更可顯著增加其病死率、造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費［3］。目前對居家長期照護老年人壓瘡的研究大多為住院前后的回顧性分析及追蹤觀察，本研究采用橫斷面研究方法，旨在描述這一人群的壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀并探究影響因素，為社區(qū)及居家護理實施壓瘡預(yù)防干預(yù)、降低壓瘡發(fā)生率、提高老年人生活質(zhì)量和壽命提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡≥60歲；需要長期照護且居家護理時間≥3個月者；對本調(diào)查知情同意并自愿配合調(diào)查者。排除標準：各種皮膚病患者及灼傷患者。采用分層整群抽樣從金華市市區(qū)和農(nóng)村各隨機選取3個社區(qū)的居家長期照護老年人909名為調(diào)查對象。根據(jù)是否發(fā)生壓瘡分為壓瘡組和無壓瘡組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1.1 一般人口學資料 包括性別、年齡、居住地、體重指數(shù)、學歷、婚姻狀況、家庭人均月收入以及主要照顧者情況。

1.2.1.2 臥床時間與分級 根據(jù)臥床情況分為臥床時間≤3個月、＞3個月；臥床分級：A 級為室內(nèi)生活一般能自理但無人扶持則不能外出；B級為大部分時間臥床，離床時間＜4h／d；C 級為全天候臥床［4］。

1.2.1.3 壓瘡分期 壓瘡分期采用美國壓瘡顧問小組（the national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）推薦的經(jīng)典四期分期標準［5］。Ⅰ期：皮膚完整，可出現(xiàn)溫度、硬度、感覺等改變，表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑或發(fā)紫；Ⅱ期：表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損、潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚磨損、水泡或凹坑；Ⅲ期：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，但不穿透皮下筋膜，表現(xiàn)為較深的凹坑可伴有臨近組織的損害；Ⅳ期：全層皮膚破損，深組織壞死，肌肉、骨或肌腱、關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等支持性結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)臨近組織破壞和竇道形成。

1.2.1.4 自理能力評估 采用日常生活活動能力（ADL）量表［6］（Barthel指數(shù)）和Lawton工具性日常生活活動能力（IADL）量表［7］對長期照護老年人的生活自理能力進行評估。ADL 量表包括：修飾、進食、穿衣、大便、小便、用廁、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯、洗澡10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為2或4個層級，對應(yīng)0、5或0.5、10、15分，滿分為100 分，得分越低顯示功能障礙越嚴重。IADL量表用于測量在社區(qū)獨立生活的能力，包括外出活動、上街購物、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、服用藥物、使用電話能力、處理財務(wù)能力8個方面內(nèi)容。滿分24分，表示完全獨立，＜24分則為不同程度的功能下降，得分越低失能程度越重。

1.2.1.5 壓瘡危險評估 采用1962年Doreen提出的Norton量表［8－9］評估壓瘡危險，量表共5條目：一般身體狀況、神志、活動度、移動度和失禁。總分為20分，得分越低，提示壓瘡風險越大，常用臨界值為14分。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查和現(xiàn)場評估相結(jié)合的方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員擔任調(diào)查員，采取與研究對象面對面的方式收集資料后填寫，對于智力障礙、意識不清及無法配合完成問卷的老年人，均由其主要照顧者代替回答。調(diào)查問卷填寫后當場回收以保證問卷的完整性和準確性。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計分析、t檢驗等進行統(tǒng)計分析；采用Logistic回歸分析對壓瘡發(fā)生危險因素進行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收及分組 本研究共發(fā)放909 份問卷，回收問卷907份，有效回收率99.78%。按有無發(fā)生壓瘡分為壓瘡組234例，無壓瘡組673例。

2.2 居家長期照護老年人壓瘡發(fā)生情況 234例（25.8%）發(fā) 生 壓 瘡433 處，I期78 例（33.3%），Ⅱ期116 例（49.6%），Ⅲ期和Ⅳ期分別有35 例（15.0%）、5 例（2.1%）。 壓 瘡 總 面 積≤2.0cm2152 例（65.0%），2.1～5.0 cm274 例（31.6%），＞5.0cm28例（3.4%）。壓瘡發(fā)生部位排位排在前3位的是骶尾部185處（42.7%），髖部84處（19.4%）和足跟48 處（11.1%）。發(fā)生壓瘡的老年人中有195 例（83.3%）使用了減壓輔具，39例（16.7%）未使用任何減壓輔具。

2.3 兩組老年人的一般人口學情況比較 見表1。

表1 兩組老年人一般人口學情況比較

表1（續(xù)）

2.4 兩組老年人不同臥床時間及臥床分級比較 見表2。

表2 兩組老年人臥床時間及臥床分級比較

2.5 兩組老年人ADL 量表及IADL 量表得分情況比較 見表3。

表3 兩組老年人ADL量表及IADL量表得分情況比較分

2.6 兩組老年人Norton量表得分比較 見表4。

表4 兩組老年人Norton量表得分比較 分

2.7 老年人壓瘡相關(guān)因素的多因素回歸分析 以壓瘡是否發(fā)生作為因變量，以性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、臥床時間、臥床分級、ADL 得分、IADL得分、Norton 量表評估得分等單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，引入非條件Logistic回歸中進行多因素分析，結(jié)果見表5。

表5 居家長期照護老年人壓瘡相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 居家長期照護老年人的一般人口學特征與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 Takahashi等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國需長期照護男性老年人壓瘡發(fā)生率明顯高與女性，本調(diào)查結(jié)果與其一致，其原因可能是男性體表的疼痛敏感性低于女性，而對疼痛的耐受性高于女性，對過度壓迫的疼痛刺激較女性感受弱［11］，因而不會自主更換體位或者要求更換體位；年齡越大壓瘡發(fā)生率越高，與老年人隨著年齡增長，皮膚容易干燥、抵抗力下降以及大腦反應(yīng)逐漸遲鈍、感覺減退、痛閾降低有關(guān)［12］，但本次調(diào)查得出90 歲以上居家長期照護老年人壓瘡發(fā)生率為39.22%，并不符合與年齡成正比的趨勢，可能與本次調(diào)查納入90歲以上的調(diào)查對象例數(shù)過少，樣本量不足，未能充分體現(xiàn)這一年齡段的壓瘡發(fā)生率有關(guān)；體重偏輕者壓瘡發(fā)生率明顯高于體重正常、超重及肥胖者，Baumgarten等［13］在同類研究中得出的結(jié)果顯示，低體重（BMI＜18）患者壓瘡發(fā)生率是其他患者的1.6倍，與本研究結(jié)果一致，但曹珊等［14］在調(diào)查分析患者壓瘡危險因素時發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)與壓瘡發(fā)生無明確相關(guān)（P＞0.05），由此可見，體重指數(shù)在壓瘡發(fā)生中的影響還不確定，有待進一步研究證實；未婚老年人壓瘡發(fā)生率高于其他婚姻狀況者，這可能與未婚的居家長期照護老年人沒有配偶和子女，缺乏良好的照顧，導(dǎo)致其壓瘡發(fā)生率較其他婚姻狀況者顯著增高，本調(diào)查中16例發(fā)生壓瘡的未婚老年人均在臥床后由其他親屬或社會服務(wù)人員照顧，照顧者對老人的照顧僅限于最基本的生活照料，缺乏壓瘡防護的基本知識，使其發(fā)生壓瘡。

3.2 居家長期照護老年人的臥床時間和臥床分級與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 相關(guān)研究［15－16］結(jié)果表明，臥床后缺乏活動是導(dǎo)致老年人發(fā)生壓瘡最重要的因素。本次調(diào)查顯示臥床時間、分級與居家長期照護老年人壓瘡發(fā)生有關(guān)聯(lián)，Logistic回歸分析進一步表明全天候臥床的老年人壓瘡發(fā)生風險明顯高于其他臥床分級者，再次證實因為臥床使機體活動減少或缺乏是導(dǎo)致居家長期照護老年人壓瘡形成的重要影響因素。究其原因可能與臥床分級為B級、A 級的老年人日常生活中有部分時間是處于坐位或坐于輪椅上有關(guān)。因此，在護理居家長期照護老年人時，應(yīng)充分重視臥床時間與分級對壓瘡發(fā)生的影響，鼓勵老年人加強自身活動，及時幫助老年人改變體位，盡可能讓全天臥床的老年人轉(zhuǎn)為部分時間臥床，并逐步增加外出活動時間、減少臥床時間。

3.3 居家長期照護老年人日常生活自理能力與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 本此調(diào)查結(jié)果顯示壓瘡組ADL、IADL 得分均低于無壓瘡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。居家長期照護老年人因為年老本身造成活動乏力導(dǎo)致日常生活活動能力下降，加之罹患多種慢性疾病，進一步造成身體功能障礙和活動能力降低，日常活動需要依賴他人完成，使身體活動和移動等都減少，增加了皮膚受壓等危險因素而發(fā)生壓瘡。在社區(qū)及居家護理中，需要對老年人的自理能力及時進行評估，并且為其創(chuàng)造、提供便利的生活設(shè)施及居住環(huán)境，如穿著簡便的衣褲、安全的沐浴設(shè)施、如廁及行走輔助器等，同時盡量保存和改善其殘存的自理功能，特別是使用電話、進食、服藥等工具性生活能力，通過不斷強化保持其功能，對洗漱、穿衣、如廁等可以試著讓老年人分解動作來逐步完成，必要時給予指導(dǎo)幫助，提高老年人自身的自理及活動能力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.4 居家長期照護老年人Norton壓瘡危險因素評估得分與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，壓瘡組老年人Norton量表總分及各條目得分均低于無壓瘡組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明Norton壓瘡危險因素評分和居家長期照護的老年人壓瘡發(fā)生相關(guān)，Norton評分越低，發(fā)生壓瘡危險性越高，危險程度越大，與商良妹［17］對212例壓瘡高?；颊叩难芯繄蟮酪恢隆Ｒ虼嗽谏鐓^(qū)及家庭護理中，應(yīng)加強壓瘡危險因素評估［18］，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，制定有效的預(yù)防干預(yù)策略，對老年人進行個性化護理以降低壓瘡發(fā)生率。居家長期照護老年人大多行動受限，自理能力較低，主要依靠照顧者完成日常生活，其照顧者能否掌握相關(guān)壓瘡知識尤為重要，因此必須對長期照護老年人的照顧者進行健康教育和培訓，指導(dǎo)其掌握壓瘡防護的知識，及時對老年人壓瘡風險進行評估，完成預(yù)防壓瘡的日常工作。

［1］張秀偉.我國人口老齡化的發(fā)展特點與居家照護的護理學思考［J］.全科護理，2011，9（15）：1384－1386.

［2］馮志仙，邵樂文，章梅云.持續(xù)質(zhì)量改進在壓瘡護理管理中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2013，12（6）：592－594.

［3］Ready M，Gill SS，Rochen PA.Preventing pressure ulcers：a systematic review［J］.JAMA，2006，296（8）：974－984.

［4］陳茜，葉敏.老年臥床住院患者便秘的影響因素［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：805－807.

［5］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：81－87.

［6］候巖芳，刁振明.應(yīng)用ADL量表實施分級護理對基礎(chǔ)護理及分級服務(wù)滿意度的影響［J］.護士進修雜志，2008，23（1）：60－62.

［7］化前珍.老年護理學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：24.

［8］曹海萍.Norton評估表在老年患者中的應(yīng)用研究［J］.中國實用護理雜志，2008，24（5）：55－56.

［9］王彩鳳，巫向前.3種壓瘡危險評估量表在老年患者中應(yīng)用的信效度研究［J］.中國實用護理雜志，2008，24（3）：13－16.

［10］Takahashi PY，Chandra A，Cha SS.Risk factors for pressure ulceration in an older community－dwelling population［J］.Adv Skin Wound Care，2011，24（2）：72－77.

［11］彭慕云，楊曉蘇.疼痛性別差異機制的研究進展［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2013，19（11）：690－692，697.

［12］邵美紅.老年病人壓瘡形成危險因素分析及防護對策［J］.全科護理，2008，6（28）：2559－2560.

［13］Baumgarten M，Margolis D，Van Doorn C，et al.Black／white differences in pressure ulcer incidence in nursing home residents［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（8）：1293－1298.

［14］曹珊，楊榮，盧麗華.老年住院患者壓瘡危險因素的調(diào)查與分析［J］.解放軍護理雜志，2009，26（2B）：35－36.

［15］Fletcher K.Immobility：geriatric self－learning module［J］.Medsurg Nurs，2005，14（1）：35－37.

［16］Lindgren M，Unosson M，F(xiàn)redrikson M，et al.Immobility－a major risk factor for development of pressure ulcers among adult hospitalized patients：aprospective study［J］.Scand J Caring Sci，2004，18（1）：57－64.

［17］商良妹.諾頓評分在壓瘡預(yù)警干預(yù)中的應(yīng)用體會［J］.護理與康復(fù)，2011，10（7）：605－606.

［18］蔡仁美，金鈺梅.國內(nèi)外老年長期護理的發(fā)展及現(xiàn)狀研究進展［J］.護理與康復(fù)，2012，11（7）：623－626.