劉洪琪，沙德潛

持續(xù)負(fù)壓吸引結(jié)合脫細(xì)胞異體真皮、游離植皮對(duì)腋窩瘢痕的松解效果

劉洪琪，沙德潛

目的 探討持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮、自體刃厚皮移植治療腋窩燒傷后瘢痕的松解效果。方法 將腋窩燒傷后瘢痕攣縮畸形且使用持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合自體刃厚皮移植的患者38例作為治療組，隨機(jī)抽取同期采用腋窩瘢痕松解后直接行皮瓣轉(zhuǎn)移的40例作為對(duì)照組，比較兩組的療效。結(jié)果 兩組患者均腋窩瘢痕松解滿意。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，治療組植皮區(qū)光滑平整，色澤及彈性良好，瘢痕攣縮少,腋窩功能改善良好；兩組供皮區(qū)無(wú)瘢痕增生，而對(duì)照組供瓣區(qū)瘢痕輕度增生。結(jié)論 持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合自體刃厚皮移植是治療腋窩燒傷后瘢痕畸形的一種比較理想的方法。

持續(xù)負(fù)壓吸引；脫細(xì)胞異體真皮；瘢痕

腋窩重度燒傷患者創(chuàng)面愈合后常遺留有瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重影響外觀及功能，常需手術(shù)松解瘢痕改善功能。臨床上傳統(tǒng)的治療方法為腋窩瘢痕松解或切除后行皮瓣轉(zhuǎn)移，但大面積深度燒傷后部分患者往往因全身多處瘢痕增生而至腋窩部瘢痕松解后無(wú)可用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，進(jìn)而導(dǎo)致腋窩功能改善不明顯，且造成供瓣區(qū)瘢痕，影響外觀。近年來(lái)持續(xù)負(fù)壓吸引(continuous negative pressure aspiration,VSD)聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮、自體刃厚皮移植在保證愈合后外觀和功能的同時(shí)，避免了傳統(tǒng)方法供瓣區(qū)瘢痕情況?，F(xiàn)將我科2010-01至2012-06收治并行持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合自體刃厚皮移植治療的38例腋窩瘢痕攣縮畸形患者與同期隨機(jī)選取的用腋窩瘢痕松解或切除后行皮瓣轉(zhuǎn)移的40例瘢痕畸形患者進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 78例中，應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮、自體刃厚皮移植治療的患者38例為治療組(其中男29例，女9例)，在我科出院患者中隨機(jī)選擇同期行瘢痕松解或切除后行皮瓣轉(zhuǎn)移的患者40例作為對(duì)照組(其中男29例，女11例)。兩組患者年齡18～60歲，治療組平均(42.5±6.3)歲，對(duì)照組平均(40.8±5.9)歲，手術(shù)前因腋窩瘢痕攣縮均至上肢外展與身體縱軸≤50°，且術(shù)后創(chuàng)面均愈合達(dá)1年以上，瘢痕處于穩(wěn)定期。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 (1)治療組：沿腋窩瘢痕攣縮處切開(kāi)瘢痕全層，組織剪鈍性分離皮下組織至瘢痕徹底松解，腋窩外展至120°～130°，術(shù)中出血予徹底止血，予過(guò)氧化氫、生理鹽水、抗生素鹽水沖洗術(shù)區(qū)。根據(jù)松解后創(chuàng)面大小取相應(yīng)大小的脫細(xì)胞異體真皮，用生理鹽水反復(fù)清洗3次后平鋪于瘢痕松解后創(chuàng)面上，自然平展，真皮光滑面(基底膜面)向上，粗糙面(真皮面)朝下，使網(wǎng)眼微張，與創(chuàng)基緊密接觸,并用可吸收縫線固定。然后取適合創(chuàng)面大小的負(fù)壓封閉引流裝置(VSD，武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn))覆蓋于脫細(xì)胞異體真皮表面，予角針絲線將負(fù)壓邊緣縫合固定于創(chuàng)周邊緣，引流管從創(chuàng)緣直接引出。放置好后，予無(wú)菌負(fù)壓貼膜覆蓋負(fù)壓及創(chuàng)面并超出負(fù)壓邊緣2 cm以上，將VSD敷料中的引流管接通到負(fù)壓裝置，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，一般采用醫(yī)院的中心負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓值維持在125 mmHg。連續(xù)吸引1周后去除負(fù)壓，再次消毒，可見(jiàn)脫細(xì)胞異體真皮及創(chuàng)面上有一層薄肉芽，從頭部取刃厚皮片，清洗后貼于負(fù)壓吸引后創(chuàng)面，皮片外予再次安置新負(fù)壓，術(shù)后繼續(xù)負(fù)壓吸引約1周。圍術(shù)期及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后7 d去除負(fù)壓換藥至皮片成活。(2)對(duì)照組：沿腋窩瘢痕攣縮處切開(kāi)瘢痕全層，組織剪鈍性分離皮下組織松解瘢痕，再根據(jù)患者自身腋窩周圍正常組織的情況確定瘢痕松解的大小，根據(jù)松解瘢痕后繼發(fā)創(chuàng)面的大小予創(chuàng)面周邊轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣，供瓣區(qū)予取刃厚頭皮植皮，打包固定。圍術(shù)期及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣處48 h換藥，以后隔日換藥至皮瓣成活。供瓣區(qū)打包處術(shù)后7 d換藥，以后隔日換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間；術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診，最長(zhǎng)者隨訪1年，觀察腋窩部瘢痕松解、活動(dòng)情況及供皮區(qū)瘢痕增生情況。

2 結(jié) 果

由表1可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組術(shù)后上肢外展角度值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年隨訪，腋窩瘢痕攣縮至上肢外展角度較術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)縮小，治療組分別為(5.7±2.56)°、(8.6±3.44)°、(12.54±4.58)°，對(duì)照組分別為(3.45±1.98)°、(5.7±2.47)°、(8.66±3.68)°，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療組創(chuàng)面愈合后1個(gè)月復(fù)診時(shí)見(jiàn)皮片質(zhì)地較硬，無(wú)明顯攣縮；2～3個(gè)月后復(fù)合皮開(kāi)始變軟；6～12個(gè)月后復(fù)合皮質(zhì)地軟，可用手指捏起，功能部位植皮處活動(dòng)良好，耐磨，已基本看不出皮片下脫細(xì)胞異體真皮的網(wǎng)狀痕跡。

觀察指標(biāo)治療組(n=38)對(duì)照組(n=40)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)16．36±1．4712．52±2．34術(shù)后上肢外展角度(°)124±6．57108±8．48術(shù)后1年上肢外展角度縮小度數(shù)(°)12．54±4．588．66±3．68

3 典型病例

患者男，40歲，主因煤氣火焰致傷全身多處伴疼痛、憋氣2 h于2010-05-23-09:30入我科行燒傷創(chuàng)面治療，于2010-08-03燒傷創(chuàng)面愈合后出院。出院后燒傷創(chuàng)面自行抗瘢痕治療，肢體行功能鍛煉。因全身多處燒傷后瘢痕增生攣縮1年余，雙腋窩蹼狀瘢痕致雙上肢外展受限，2011-12-05要求整形手術(shù)入院(圖1)。如雙側(cè)腋窩同時(shí)手術(shù)，患者雙上肢均無(wú)法使用，術(shù)后生活將完全無(wú)法自理，故經(jīng)征得家屬同意，先針對(duì)患者瘢痕攣縮較嚴(yán)重的左腋窩行瘢痕松解手術(shù)，待左上肢功能改善滿意后再擇期行右腋窩手術(shù)?；颊咦笠父C瘢痕攣縮致左上肢外展角度<60°，入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，2011-12-09在全麻下行左腋窩瘢痕松解、脫細(xì)胞異體真皮移植、負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后去除負(fù)壓，腋窩創(chuàng)面行移植刃厚頭皮，再予負(fù)壓吸引1周。1周后去除負(fù)壓大部分皮片成活，殘余少量創(chuàng)面行換藥治療，換藥2次后愈合。愈后患者左上肢外展功能改善明顯(圖2)。

圖1 術(shù)前左腋窩瘢痕攣縮

圖2 術(shù)后1個(gè)月左腋窩功能改善

4 討 論

VSD是使用特殊材料覆蓋封閉創(chuàng)面后置于負(fù)壓下進(jìn)行持續(xù)引流，以達(dá)到清潔創(chuàng)口并促進(jìn)傷口愈合等治療目的[1，2]。其可促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)皮細(xì)胞分化、誘導(dǎo)血管再生，改善局部血運(yùn)，阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面，且避免了打包固定時(shí)壓力不均的弊端，從而提高了皮片成活率[3，4]。使用脫細(xì)胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植在修復(fù)瘢痕攣縮畸形達(dá)到了自體全厚皮片移植的效果，而且其對(duì)供皮區(qū)的損傷較小，后期供皮區(qū)瘢痕增生較輕[5-13]。

本研究采用一期松解腋窩瘢痕后行移植脫細(xì)胞異體真皮聯(lián)合負(fù)壓吸引，二期取刃厚皮封閉創(chuàng)面從而達(dá)到改善腋窩瘢痕攣縮的要求。該手術(shù)方案有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)該手術(shù)方案在一期瘢痕松解后移植脫細(xì)胞異體真皮行負(fù)壓吸引，二期再行植皮封閉創(chuàng)面，雖較傳統(tǒng)瘢痕松解后直接行皮瓣轉(zhuǎn)移的治療方法延長(zhǎng)了治療時(shí)間，需二次手術(shù)，在治療經(jīng)費(fèi)上也較傳統(tǒng)方案要貴一些，但該手術(shù)方案可充分松解瘢痕而不必考慮因松解后創(chuàng)面過(guò)大而無(wú)法應(yīng)用皮瓣覆蓋創(chuàng)面的問(wèn)題，同時(shí)此手術(shù)方案還解決了部分患者因大面積燒傷后全身瘢痕增生而導(dǎo)致身體無(wú)可用皮瓣覆蓋創(chuàng)面而至腋窩瘢痕攣縮無(wú)法改善的難題。(2)一期行脫細(xì)胞異體真皮移植后二期再植皮，因瘢痕松解后基底有一層脫細(xì)胞異體真皮支架存在，因此二期植皮時(shí)僅需取薄刃厚皮即可封閉創(chuàng)面，該方案減少了供皮區(qū)因取皮過(guò)厚而導(dǎo)致后期瘢痕增生的可能性，同時(shí)因有真皮支架的存在也減少了皮片成活后的瘢痕攣縮而至功能再次受限的問(wèn)題。(3)一期瘢痕松解后腋窩部部分肌間隙開(kāi)放，一期植皮打包可因肌間隙的存在而使皮片與基底貼伏不緊而導(dǎo)致皮片壞死，一期行負(fù)壓吸引可使肌間隙閉合而增加植皮成活率。(4)實(shí)驗(yàn)組患者在后期隨訪時(shí)雖然因皮片攣縮而導(dǎo)致上肢外展角度縮小的幅度較傳統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移的方法要大一些，但因?qū)嶒?yàn)組較傳統(tǒng)治療方法早期手術(shù)時(shí)不必估計(jì)瘢痕松解后是否有條件可封閉創(chuàng)面，因此早期瘢痕松解要較傳統(tǒng)方法徹底，即使后期略有攣縮，但在改善患肢功能方面仍較傳統(tǒng)方法顯著。 (5)實(shí)驗(yàn)組因瘢痕松解后創(chuàng)面有一層脫細(xì)胞異體真皮，因此二期取皮時(shí)僅需取刃厚皮即可，一般可選頭皮，供皮區(qū)創(chuàng)面7 d左右即可愈合，愈合后不留瘢痕。而傳統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，供瓣區(qū)需取皮封閉創(chuàng)面，如取皮片過(guò)薄，則供瓣區(qū)愈合后會(huì)有瘢痕增生；如取中厚皮片，雖減輕了供瓣區(qū)瘢痕問(wèn)題，但供皮區(qū)往往遺留瘢痕增生。實(shí)驗(yàn)組治療方案避免了傳統(tǒng)治療方法供瓣區(qū)或供皮區(qū)瘢痕增生的問(wèn)題，不失為一種可推廣的治療腋窩瘢痕攣縮的方法。

[1] 何 茜.封閉負(fù)壓吸引術(shù)的治療方法與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(22):3474-3475.

[2] 孟慶博,佟 鋼,張啟臻.持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療切口感染32例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(23):170-171.

[3] 李學(xué)擁,李望舟,李躍軍,等.封閉負(fù)壓引流對(duì)豬爆炸傷創(chuàng)面毛細(xì)血管新生的影響[J].中華燒傷雜志,2007,23(4):292-295.

[4] 徐 剛,黃金華,周榮芳,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志,2010,26(6):458.

[5] Arslan E,Ozturk O G,Aksoy A,etal.Vacuum-assisted closure therapy leads to an increase in plasma fibronectin level[J].Int Wound J,2011,8(3):224-228.

[6] 趙繼東,蘇永濤,邢曉萍.異體真皮與自體表皮復(fù)合移植修復(fù)功能部位的臨床分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2008,12(1):45.

[7] 唐 慶,蘇愛(ài)云,程 鋼,等.脫細(xì)胞異體真皮與自體表皮復(fù)合移植修復(fù)創(chuàng)面[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2003,17(3):237-239.

[8] Bello Y M,Falablla A F,Eaglstein W H.Tissue-engineered skin.Current status in wound healing.Am[J].Clin Dermatol,2002,2(5):305-313.

[9] 徐俊楠,印 慨,章衛(wèi)平.人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19的代謝調(diào)節(jié)功能[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(3):160.

[10] 蒙誠(chéng)躍,土潤(rùn)秀,梁自乾,等.復(fù)合皮移植功能部位的臨床應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2004,20(4):225.

[11] 趙龍珠,高 云,王輝兵,等.同種異體脫細(xì)胞真皮在外耳道膽脂瘤治療中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(5):376-378.

[12] Haynes D S,Vos J D,Labadie R F.Acellular allograft dermal matrix for tympanoplasty[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2005,l3(5):283-286.

[13] 吳包金,吳建明,江 華.增生性瘢痕退行性變的相關(guān)影響因素[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(3):163.

(2013-10-12收稿 2013-12-27修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin in treatment of scar in axillary fossa

LIU Hongqi and SHA Deqian.

Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China

Objective To study the continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin in treatment of scar in axillary fossa. Methods 38 patients admitted from January 2010 to June 2012 were treated with continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin to deal with the scar in axillary fossa as treatment group．40 cases admitted from the same time were treated with transfer of skin flap as control group. Results All grafts in treatment group survived well，without obvious pigmentation and scar contraction．But the scar hyperplasy was lighter than that in the control group. Conclusions Continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for the scar of axillary fossa.

continuous negative pressure aspiration; cografts of allogenic acellular dermal matrix；the scar

劉洪琪，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: liuhongqi675@126.com

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科

R644