侯運(yùn)輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生，孟慶蘭，徐 明

急性左心衰合并呼吸衰竭拔管后NIPPV序貫治療時(shí)機(jī)的研究

侯運(yùn)輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生，孟慶蘭，徐 明

目的 探討急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)序貫治療的時(shí)機(jī)。方法 抽選我院60例先行氣管插管有創(chuàng)通氣治療的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，待病情有所控制后，分別以患者自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間(30 min、2 h和24 h)為氣管拔管時(shí)機(jī)，開(kāi)始NIPPV序貫治療，比較各時(shí)間點(diǎn)NIPPV序貫治療后的脫機(jī)成功率。結(jié)果 3組氣管插管前MAP、RR、HR、pH以及PaO2、PaCO2指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。30 min組、2 h組和24 h組脫機(jī)成功率分別為10%、80%、85%，2 h組和24 h組脫機(jī)成功率與30 min組比較差異顯著(P<0.05)，2 h組和24 h組兩組之間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論 急性左心衰合并呼吸衰竭患者當(dāng)自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間>2 h時(shí)，即可拔管予以NIPPV序貫治療，脫機(jī)成功率高，并且不增加48 h再插管率，值得臨床推廣選擇。

呼吸衰竭；NIPPV；心衰；氣管插管；自主呼吸試驗(yàn)

傳統(tǒng)氣管插管治療呼吸衰竭因其機(jī)械通氣的有創(chuàng)性，一直存在著許多問(wèn)題，且常因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥而使撤機(jī)困難，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴性，給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1-2]。為了使患者盡早脫機(jī)，減少VAP發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)有創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)序貫正壓通氣做了大量研究。隨著臨床機(jī)械通氣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和積累，發(fā)現(xiàn)減少機(jī)械通氣VAP等并發(fā)癥發(fā)生最有效、最根本的方法是：盡可能縮短有創(chuàng)插管機(jī)械通氣時(shí)間，盡快過(guò)渡到無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療。但是，NIPPV序貫通氣取得成功的關(guān)鍵在于如何選擇有創(chuàng)通氣-無(wú)創(chuàng)通氣的切換時(shí)機(jī)，目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)切換時(shí)機(jī)的界定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究擬根據(jù)患者自主呼吸試驗(yàn)不同時(shí)間來(lái)作為切換時(shí)機(jī)，探尋急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后NIPPV序貫治療的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 抽選2010年2月～2013年6月滄州市人民醫(yī)院收治的60例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，均符合歐洲心臟病學(xué)年會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHY)[5]分級(jí)均Ⅳ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：已行氣管插管機(jī)械通氣；可予以自主呼吸試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60 mmHg，且氧合功能進(jìn)一步惡化；無(wú)明顯肺部疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫疾病以及惡性腫瘤者；長(zhǎng)期予以甲狀腺素、ACEI、糖皮質(zhì)激素等口服治療的患者；心律失常未控制者以及有無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌證者。將60例符合條件的患者，根據(jù)患者自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間選擇氣管拔管NIPPV序貫治療時(shí)機(jī)，分為30 min組、2 h組和24 h組，各20例。30 min組：男12例，女8例，年齡59～76(65.35±5.57)歲,其中風(fēng)濕性心臟病5例、高血壓心臟病7例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病6例。2 h組：男11例，女9例，年齡58～77(65.46±5.63)歲,其中風(fēng)濕性心臟病5例、高血壓心臟病6例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病7例。24 h組：男12例，女8例，年齡60～76(65.53±5.42)歲,其中風(fēng)濕性心臟病4例、高血壓心臟病6例、急性心肌梗死3例、缺血性心肌病7例。3組在性別、年齡、原發(fā)病上比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 建立人工氣道予以有創(chuàng)通氣 60例均經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)患者通氣情況、檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及耐受狀況，調(diào)整FiO2、呼吸頻率、潮氣量(VT)以及PSV水平。

1.2.2 自主呼吸試驗(yàn)(SBT) 在進(jìn)行SBT前，所有患者均通過(guò)了篩查試驗(yàn)，患者徹底吸痰后接導(dǎo)管吸氧行SBT，吸入氧流量為5 L/min。采用PSV法進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，PS設(shè)為5～8 cmH2O。(1)3 min SBT：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中患者生命體征，當(dāng)指標(biāo)未達(dá)到以下情況時(shí)應(yīng)停止SBT，立即轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)<105；②8次/min<呼吸頻率(RR)<35次/min；③心率<120～140次/min或者是變化<20%，無(wú)新發(fā)心律失常；④SpO2>90%；⑤自主呼吸時(shí)VT>6 ml/kg。若患者通過(guò)了3 min SBT后，則可以繼續(xù)完成30 min/2 h SBT。(2)30 min/2 h SBT：同樣持續(xù)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，每15 min作1次記錄。當(dāng)患者在規(guī)定試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：①pH>7.32；②8次/min< RR <35次/min；③心率<120～140次/min或者是變化<20%，PaCO2增加<10 mmHg；④SpO2>90%，90 mmHg60 mmHg；⑥患者神志清楚，無(wú)不適、發(fā)汗，未采用呼吸機(jī)輔助呼吸。則表示試驗(yàn)成功，預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，可以準(zhǔn)備拔管。本研究60例根據(jù)患者自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間(30 min、2 h和24 h)，氣管拔管后序貫予以NIPPV治療。

表1 3組氣管插管前循環(huán)指標(biāo)基礎(chǔ)情況比較(n=20)

1.2.3 無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)設(shè)置 拔管后予以NIPPV序貫治療，患者初始吸氣壓設(shè)置為3 cmH2O，呼氣壓力為5 cmH2O，每5～15 min進(jìn)行一次壓力設(shè)定調(diào)整，吸氣、呼氣壓每次增加1 cmH2O，但是呼氣壓力控制在<5 cmH2O，而吸氣壓力控制在不超過(guò)25 cmH2O。

1.3 再插管標(biāo)準(zhǔn)[6]拔管后出現(xiàn)以下任一條者則需要再次進(jìn)行插管：(1)pH<7.25，PaO2<50 mmHg，PaCO2>70 mmHg，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以及藥物治療2 h仍無(wú)緩解；(2)RR>30次/min；(3)意識(shí)障礙予以呼吸興奮劑后仍不能緩解；(4)竇性心率>120次/min。

2 結(jié)果

2.1 3組氣管插管前循環(huán)指標(biāo)基礎(chǔ)情況比較 3組在氣管插管前MAP、RR、HR、pH以及 PaO2、PaCO2指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05，表1)。

2.2 各組脫機(jī)成功率和24 h再插管率比較 3組間脫機(jī)成功率比較，30 min組明顯低于其他兩組，24 h再插管率明顯高于其他兩組(P<0.05)；但2 h組與24 h組之間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組脫機(jī)成功率和24 h再插管率比較[n(%)]

注：與30 min組比較，①P<0.05

3 討論

機(jī)械通氣是臨床治療呼吸衰竭的一項(xiàng)主要措施，臨床應(yīng)用廣泛。盡管隨著近年來(lái)機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量的明顯提高，再加之使用經(jīng)驗(yàn)的越加成熟，許多呼吸衰竭患者使用機(jī)械通氣治療后病情得到明顯緩解，但是由于多方面的原因，機(jī)械通氣治療仍然存在較高的呼吸機(jī)依賴性及高VAP并發(fā)率，成為臨床機(jī)械通氣治療的一大難題。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，要避免VAP并發(fā)癥以及呼吸機(jī)依賴等發(fā)生，最有效、最根本的途徑是盡早脫機(jī)，將經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣時(shí)間盡可能地縮短，而盡快過(guò)渡到NIPPV治療。

國(guó)外已有研究[7]顯示，在插管上機(jī)48 h后，患者呼吸肌疲勞明顯有所緩解，在拔除氣管導(dǎo)管后，繼以NIPPV序貫治療，可有效維持患者通氣功能，使有創(chuàng)通氣的時(shí)間明顯縮短，顯著減少院內(nèi)獲得性肺炎并發(fā)幾率，大大縮短總機(jī)械通氣以及ICU住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)亦有研究[8]表明，對(duì)于氣道分泌物增多、已有肺部感染的患者來(lái)說(shuō)，只要能夠?qū)⑻狄撼浞忠?，使得氣道通暢，保證通氣量的有效性以及解決人機(jī)對(duì)抗情況，予以NIPPV治療是有效的。關(guān)鍵問(wèn)題是如何把握有創(chuàng)通氣-NIPPV序貫無(wú)創(chuàng)通氣的切換時(shí)機(jī)，目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)已進(jìn)行的有創(chuàng)通氣切換為NIPPV序貫治療的臨床研究，幾乎均以肺部感染控制窗為切換時(shí)機(jī)，而這一切換時(shí)機(jī)選擇研究中均未包含無(wú)肺部感染的通氣患者，因此，其臨床價(jià)值有限[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間超過(guò)2 h，才有著較高的脫機(jī)成功率。進(jìn)一步試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，很多患者當(dāng)自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間超過(guò)30 min即提示可終止機(jī)械通氣。但亦有研究[10]論證，針對(duì)慢性肺疾病呼吸衰竭患者，自主呼吸試驗(yàn)需要超過(guò)24 h，才能達(dá)到較高脫機(jī)成功率。因此，要達(dá)到成功脫機(jī)，不同類型患者所需自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間亦存在較大差異。

本研究結(jié)果顯示，2 h組和24 h組脫機(jī)成功率分別為80%、85%，再插管率為20%、15%，兩組之間比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，提示在大于自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間的24 h，再予以NIPPV序貫治療并未增加脫機(jī)成功率，反而會(huì)增加機(jī)械通氣時(shí)間，可能增加呼吸機(jī)依賴性及VAP發(fā)生率。由此推測(cè)，急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后，采用NIPPV序貫治療的最佳時(shí)機(jī)可以考慮在自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間>2 h。在此時(shí)間考慮撤除人工氣道，繼以NIPPV序貫治療，可明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，有效避免呼吸機(jī)依賴、VAP的發(fā)生，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和痛苦。

綜上所述，急性左心衰合并呼吸衰竭患者當(dāng)自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間>2 h時(shí)，即可拔管予以NIPPV序貫治療，脫機(jī)成功率高，且不增加48 h再插管率。

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Opportunity for NIPPV sequential therapy after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure

Hou Yunhui1,Cao Liqiu1,Lu Qinglong1,Yao Lili1,Wei Xiaohua1,Jia Lijing1,Yang Lili1,Liu Wenyue1,Ma Zengxiang1,Wang Wensheng1,Meng Qinglan2,Xu Ming3

1.ICU,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;2.Department of Cardiology,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;3.Department of Cardiology,the 3rd Hospital Affiliated to Peking University,Beijing,100191,China

Objective To explore the opportunity for sequential therapy by noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure.Methods 60 cases with acute left heart failure complicated with respiratory failure,having been treated by invasive positive pressure ventilation(IPPV),were selected;based on the control of the disease,the opportunity for extubation and the NIPPV sequential therapy was fixed at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours of spontaneous breathing;the successful rates of weaning from the ventilator at each time point after NIPPV were compared.Results There existed no obvious difference in MAP,RR,HR,pH,PaO2and the PaCO2index among all the patients before tracheal intubation(P>0.05);the successful rate of weaning from ventilator at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours was 10%,80% and 85% respectively;the successful rates at the time point of 2 hours and of 24 hours were significantly different from that at the time point of 30 minutes(P<0.05),while there was no obvious difference in successful rate between the time point of 2 hours and of 24 hours(P>0.05).Conclusions For patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure,when spontaneous breathing keeps over 2 hours,extubation can be made and NIPPV sequential therapy be started,which will lead to a high successful rate of weaning from ventilator without increase of re-intubation rate within 48 hours.

respiratory failure;noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV);acute left heart failure;tracheal intubation;spontaneous breathing trial

國(guó)家自然科學(xué)基金(81070196)

061000 河北 滄州，河北省滄州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(侯運(yùn)輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生),心內(nèi)科(孟慶蘭);北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科(徐 明)

R 563.8

A

1004-0188(2014)06-0583-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.002

2014-04-01)