陳禎祥, 王曉東, 鄭慶虎, 鄧淑文, 帕麗達(dá)·阿布利孜, 董曉陽,哈地利亞·哈斯木，惠 艷

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科， 烏魯木齊 830054; 2中國人民解放軍第153中心醫(yī)院皮膚科, 鄭州 450042)

天皰瘡(Pemphigus)是一組皮疹累及皮膚黏膜的自身免疫性大皰性皮膚病 。至今病因尚未闡明，可能與感染、紫外線照射、某些藥物(如青霉胺等)等多種因素都有一定的關(guān)系。在多種致病因素作用下，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)針對角質(zhì)形成細(xì)胞表面橋粒成分的特異性抗體，從而引起棘層細(xì)胞松解為特征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，天皰瘡分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4種典型類型。尋常型天皰瘡(Pemphigus vulgaris，PV)是天皰瘡中發(fā)病率最高、臨床癥狀最嚴(yán)重的亞型，目前認(rèn)為其臨床癥狀主要是由橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)和/或橋粒芯糖蛋白3(Dsg3) IgG抗體引起的[1]，抗Dsg1抗體的出現(xiàn)預(yù)示著除了口腔表現(xiàn)，還涉及到皮膚及其他黏膜的病損[2]。通常開始發(fā)生于口腔(50%～70%的病例)[3]，且發(fā)生在其他皮損之前，可以是本病唯一臨床表現(xiàn)，因此口腔科醫(yī)師在PV的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷中起著重要作用。血清中有抗表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體(天皰瘡抗體)。檢測杭體滴度可監(jiān)測患者病情的變化，指導(dǎo)臨床治療。目前認(rèn)為天皰瘡主要抗原為角質(zhì)形成細(xì)胞間的橋粒芯蛋白(desmoglein, Dsg)3和Dsg1，國內(nèi)外有關(guān)天皰瘡的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷方面的研究甚多，但新疆地區(qū)尚缺少系統(tǒng)研究。為此，本研究于2011年2月-2013年2月對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科診治的34例天皰瘡患者行相關(guān)抗體檢測，以探討抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w、Dsg1、Dsg3在天皰瘡中的診斷價(jià)值,豐富新疆地區(qū)對天皰瘡的研究資料，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年2月-2013年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科診治的明確診斷為天皰瘡的34例患者(試驗(yàn)組)，其中29例尋常型天皰瘡，3例紅斑型天皰瘡，2例落葉型天皰瘡。男性16例，女性18例，年齡21～74 歲，平均年齡44.1歲，病程0.7～180個(gè)月，平均18.7個(gè)月，經(jīng)臨床表現(xiàn)、組織病理和間接免疫熒光確診為天皰瘡。選擇同期36例患者為對照組，其中大皰性類天皰瘡 20例，大皰性表皮松解癥5例，皮炎濕疹6例，其它慢性病5例。男性19例， 女性17例，年齡5～90 歲，平均年齡59.9歲，病程0.23～60個(gè)月，平均20.5個(gè)月，均為已排除天皰瘡的患者。

1.2 方法

1.2.1 間接免疫熒光(IIF)法檢測血清中總循環(huán)抗體 采用歐蒙公司間接免疫熒光法檢測抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w試劑盒?？乖|(zhì)采用猴食管上皮。嚴(yán)格按照說明書方法操作。陽性判定值為滴度≥1∶10為陽性。陽性者進(jìn)一步進(jìn)行血清稀釋，進(jìn)行抗體滴度檢測。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法進(jìn)行具體靶抗原確認(rèn) 采用MBL 公司(日本株式會社醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所)酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA) 檢測抗Dsg1 和 Dsg3 抗體試劑盒。Rayto RT-3900全自動洗板機(jī)。全自動定量酶標(biāo)儀(ST-360,上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司)450/620 nm處讀取吸光度值(OD值)，嚴(yán)格按照說明書方法操作?？笵sg 1陽性界值(U/mL)為≥20，抗Dsg 3陽性界值(U/mL)為≥20 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)算Dsg1和Dsg3及抗表皮棘細(xì)胞橋粒抗體的陽性率、敏感度、特異度、PPV、NPV和診斷符合率，采用四格表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Dsg1、Dsg3和抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w總體檢出情況

試驗(yàn)組、對照組中抗Dsg1抗體陽性率分別70.6%(24/34)、0.0%(0/36)，抗Dsg3抗體陽性率分別為79.4%(27/34)、5.6%(2/36)，試驗(yàn)組、對照組中抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w的陽性率分別為73.5%(25/34)、2.8%(1/36)，兩組抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w、抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者檢測結(jié)果分析/例(%)

注:*χ2=38.67,P<0.01;**χ2=39.31,P<0.01;***χ2=37.49,P<0.01。

2.2 血清Dsg1和Dsg3及抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w試驗(yàn)評價(jià)

試驗(yàn)組患者，抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w試驗(yàn)的敏感度、特異度、PPV、NPV、診斷符合率分別為73.5%、97.2%、96.2%、79.5%、85.7%。 Dsg1分別為70.6%、100.0%、100.0%、78.3%、85.7%。Dsg3分別為79.4%、94.4%、93.1%、82.9%、87.1%。3種指標(biāo)在天皰瘡患者中靈敏度和特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P>0.05) 。經(jīng)配對資料的卡方檢驗(yàn)，3種指標(biāo)在天皰瘡患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 試驗(yàn)組血清Dsg1和Dsg3及抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w試驗(yàn)的評價(jià)/%

3 討論

天皰瘡臨床上分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型4型，目前天皰瘡的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。致病性靶抗原Dsg3及其對應(yīng)抗體在天皰瘡發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。在尋常型天皰瘡(PV)患者血清中常可檢測出抗Dsg3抗體。尋常型天皰瘡(PV)皮膚病損嚴(yán)重程度與Dsg1抗體水平呈正相關(guān)，即皮膚病損越嚴(yán)重Dsg1抗體水平越高。

目前臨床上利用IIF法檢測的只是患者血清中總的循環(huán)抗體，包括抗棘細(xì)胞間橋?？贵w和抗基底膜帶抗體，但是并不能明確究竟是哪一種致病性靶抗原引起水皰的發(fā)生。如今已經(jīng)明確靶抗原Dsg1、Dsg3和BP180、BP230能直接導(dǎo)致大皰性皮膚病的發(fā)生。對于臨床上難以診斷的不典型皰病患者，這些靶抗原的檢測不僅能幫助臨床進(jìn)行診斷和鑒別診斷，還能進(jìn)行疾病的臨床分型。

本研究兩組患者血清中的抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體和表皮棘細(xì)胞間橋?？贵w檢測結(jié)果顯示：試驗(yàn)組、對照組中抗Dsg1抗體陽性率分別為70.6%(24/34)、0.0%(0/36)，抗Dsg3抗體分別為79.4%(27/34)、5.6%(2/36)，抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w分別為73.5%(25/34)、2.8%(1/36)，經(jīng)檢驗(yàn)兩組抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w、抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體的陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，抗表皮棘細(xì)胞間橋?？贵w、抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體之間有交叉重疊現(xiàn)象，其互相聯(lián)合可提高確診率，可以更有效地指導(dǎo)疾病的診治，對預(yù)后也有一定的指導(dǎo)作用。

目前采用ELISA 法檢測Dsg1、Dsg3逐年上升，且該法有高敏感性及高特異性的特點(diǎn)。Kulkollakarn等[4]報(bào)道在新診斷的PV患者Dsg3 ELISA敏感度為100%，特異性為92.3%。英國Harman等[5]檢測了82例PV患者，Dsg3 ELISA敏感度為95%，IIF敏感性為79%。Sharma等[6]報(bào)道活動期PV患者27例及對照患者26例檢查結(jié)果ELISA法敏感度為85.2%，特異性為100%。閆言等[7]研究結(jié)果顯示Dsg3ELISA試劑盒敏感度為77.4%，特異性為94.3%，其敏感性低于其他研究。本研究中70例患者中 Dsg1試驗(yàn)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率分別為70.6%、100%、100%、78.3%、85.7%。Dsg3分別為79.4%、94.4%、93.1%、82.9%、87.1%。抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w分別為73.5%、97.2%、96.2%、79.5%、85.7%。經(jīng)配對資料的卡方檢驗(yàn)， 3種指標(biāo)在天皰瘡患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本結(jié)果和文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道的結(jié)果一致，提示試驗(yàn)結(jié)果陰性者排除天皰瘡的價(jià)值較大，陽性結(jié)果確診天皰瘡的價(jià)值較大。血清Dsg1和Dsg3及抗表皮棘細(xì)胞橋?？贵w試驗(yàn)檢測可用于臨床診斷天皰瘡，并適合臨床實(shí)驗(yàn)室的開展，ELISA試驗(yàn)以20為折點(diǎn)，其敏感度和特異度均達(dá)到較滿意值。

天皰瘡致病性靶抗原作為一種近10年來出現(xiàn)的新的診斷指標(biāo)，具有高度的敏感性和特異性，操作簡單，結(jié)果判定客觀，是一種較好的臨床輔助診斷方法，同時(shí)將患者血中循環(huán)自身抗體與靶抗原結(jié)合檢測，有利于得到可靠的診斷依據(jù)和療效的監(jiān)測。

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