丁小亮

右室高位室間隔部與心尖部起搏對(duì)老年心室收縮同步性和心功能的影響研究

丁小亮

目的 對(duì)比右室高位室間隔部與心尖部起搏對(duì)老年心室收縮同步性和心功能的影響 , 為尋找新的起搏位點(diǎn)提供依據(jù)。方法 符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者 40 例 , 隨機(jī)分為右室高位室間隔 (HRVS)組和右室心尖部 (RVA)組 , 分別采用電極右室高位室間隔部植入與心尖部植入起搏治療 , 對(duì)比兩組患者心室起搏比例、起搏房室間期 (PAVI)、QRS 波群形態(tài)和時(shí)限 (QRSd)、左室與右室射血前時(shí)間差值 (LRVPEI)、室間隔與左室后壁收縮延遲時(shí)間 (SPWMD)、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)。結(jié)果 3 個(gè)月后 QRSd、LRVPEI、SPWMD 比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；1 年后 , 兩組患者 QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。結(jié)論 HRVS 起搏更好地改善了心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的同步性 , 改善了心功能 , 未來可能成為更好的起搏位點(diǎn)。

右室高位室間隔；右室心尖部；心室收縮同步性；心功能

對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者 , 安裝心臟起搏器是必不可少的治療措施 , 無論是單腔、雙腔 , 還是心室起搏 ,其安裝的部位均位于右室心尖部。近幾年有研究稱 , 安裝于正常的心室激動(dòng)順序相反 , 對(duì)左心室收縮的協(xié)調(diào)性產(chǎn)生負(fù)作用 , 尤其對(duì)心功能不全或處于邊緣狀態(tài)的患者更為不利［1］。為此 , 本研究選在 HRVS 安裝起搏器 , 并與 RVA 安裝進(jìn)行對(duì)比 , 比較兩種安裝方案對(duì)患者心功能和左心室收縮同步性的影響 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2009 年 1 月 ～ 2012 年 12 月來本院就診的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者 40 例 , 所有的患者均符合并同意行永久性雙腔心臟起搏器植入術(shù)。其中男 22 例 , 女 18例 , 平均年齡 (64.6±6.5)歲 , 心功能Ⅰ級(jí) 19 例 , Ⅱ級(jí) 15 例 ,Ⅲ 級(jí) 6 例 , QRSd(97.38±7.59)ms、LRVPEI(8.89±6.46)ms、SPWMD(77.35±18.35)ms、LVEF(59.45±6.45)%。 排 除 有 瓣 膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、急性和陳舊性心肌梗死病史及嚴(yán)重肺部疾病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病和腎功能不全病史的患者。按手術(shù)的先后順序隨機(jī)分為 RVA 組 (20 例 )和 HRVS組 (20 例 ), 兩組患者的性別、年齡、心功能分級(jí)及 QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分 數(shù) 比 較 , 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 心室電極的植入方法 植入的電極為 Medtronic 公司生產(chǎn)的 Medtronic5076 主動(dòng)電極。RVA 組的患者按照常規(guī)心室電極植入的方法進(jìn)行電極植入。HRVS組的患者則先在利用J 形鋼絲將電極送至右室流出道處后對(duì) J 形鋼絲的末端進(jìn)行塑形 , 使其末端 2 cm 向后彎曲并于鋼絲的平面呈 70°左右的角度。J 形鋼絲塑性成功后 , 重新置入 , 并在 X 線和心電監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)下將電極置于肺動(dòng)脈瓣與右室心尖部的中上 1/3交界處 , 調(diào)整頭端的位置 , 使電極頭端在 T4水平 , 心電圖顯示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波方向向下 , Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波方向向上 ,胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形［2］, 表示植入成功。

1. 3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月及 1 年的心室起搏比例、PAVI、QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示 , 采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 個(gè)月后 , 兩組患者的心室起搏比例、PAVI、LVEF 比較 ,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；QRSd、LRVPEI、SPWMD 比較 ,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；1 年后 , 兩組患者的心室起搏比例、PAVI 比較 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

注 ：3 個(gè)月后與 RVA 組比較 ,aP＜0.05 ； 1 年后與 RVA 組比較 ,bP＜0.01

觀察指標(biāo) H R V S 組 ( n = 2 0 ) R V A 組 ( n = 2 0 )術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年心室起搏比例 ( % ) 7 3 . 7 1 ± 1 7 . 3 4 7 4 . 7 6 ± 1 7 . 5 1 7 2 . 3 5 ± 1 7 . 8 3 7 3 . 7 4 ± 1 5 . 3 6 P A V I ( m s ) 1 9 8 . 4 5 ± 1 8 . 4 8 1 9 9 . 3 6 ± 1 7 . 5 7 1 9 7 . 3 5 ± 1 8 . 7 3 1 9 8 . 5 8 ± 1 7 . 4 3 Q R S d ( m s ) 1 4 5 . 9 4 ± 1 2 . 4 5a 1 4 7 . 4 6 ± 1 3 . 5 6b 1 5 7 . 3 5 ± 1 5 . 3 6 1 6 2 . 4 5 ± 1 5 . 7 3 L V E F ( % ) 5 8 . 6 8 ± 6 . 7 8 5 5 . 6 7 ± 5 . 7 4b 5 7 . 8 0 ± 6 . 5 7 5 0 . 3 4 ± 6 . 5 4 L R V P E I ( m s ) 3 3 . 5 6 ± 1 2 . 1 1a 3 8 . 3 4 ± 1 5 . 4 1b 4 0 . 9 8 ± 1 2 . 4 6 5 1 . 3 4 ± 1 5 . 6 7 S P W M D ( m s ) 1 2 1 . 0 8 ± 1 8 . 8 1a 1 2 8 . 4 5 ± 2 0 . 1 1b 1 3 1 . 3 7 ± 2 1 . 5 9 1 4 0 . 5 8 ± 1 8 . 0 3

3 討論

RVA 起搏治療長期被用在治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者身上 , 其安全性和有效性得到了臨床實(shí)踐的充分證實(shí)。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)現(xiàn) , RVA 起搏導(dǎo)致心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的不同步 , 室壁運(yùn)動(dòng)異常 , 左室射血分?jǐn)?shù)下降［3］, 從而影響的心功能。本研究采用 HRVS 起搏 ,并 采 用 心 室 起 搏 比 例、PAVI、QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 作為觀察指標(biāo) , 具有臨床可靠性。QRSd 的長短代表了心室除極的時(shí)間 , 越長說明心室電活動(dòng)的同步性越差。LRVPEI、SPWMD、LVEF 也是反映心室間和心室間機(jī)械活動(dòng)同步性的幾項(xiàng)重要指標(biāo) , 同時(shí)也是心臟功能檢查的觀察指標(biāo)。本研究中術(shù)后 3 個(gè)月及 1 年 , 兩組患者的評(píng)判心室電活動(dòng)的幾項(xiàng)指標(biāo)比較 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 , 且隨著時(shí)間的延長 HRVS 組患者的心功能越好。早在 2002 年就有動(dòng)物研究報(bào)告指出 , 長期 RVA 起搏可以導(dǎo)致心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的不同步 , 而且可以引起起搏電極植入部位心肌血流灌注異常和室壁運(yùn)動(dòng)障礙 , 心臟作功效率下降 , 心肌耗氧量增加 , 心室重構(gòu)和心肌組織結(jié)構(gòu)的改變［4］。

綜上所述 , 與 RVA 起搏相比 , HRVS 起搏更好地改善了心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的同步性 , 改善了心功能 , 對(duì)于未來嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者 , HRVS 起搏可能代替 RVA 起搏 , 成為更好的起搏位點(diǎn)。

［1］張濤 ,商麗華 ,崔建 ,等 .右心室流出道與右心室心尖部起搏對(duì)心室收縮同步性和心功能的影響 .嶺南心血管病雜志 , 2013,19(1):28-31.

［2］曹丙峰 ,周建華 ,邵一兵 , 等 .右室高位室間隔與心尖部起搏對(duì)心室收縮同步性和心功能的影響 .中國分子心臟病學(xué)雜志 , 2011,11(3):139-142.

［3］孫長喜 . 生理性起搏研究進(jìn)展 . 中國心血管雜志 . 2008, 13(2): 136-139.

［4］Tse HF, Wong KK, Tsang V, et al. Functional abnormalities inpatients with permanent right ventricular pacing: the effects of sitesof electrical stimulation. Am Coll Cardiol, 2002(40):1451.

2014-05-14］

210015 江蘇省南京市第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院