張珊珊

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床價值。方法：對46例異位妊娠患者采用腹腔鏡手術(shù)，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：46 例患者順利完成手術(shù)，全部治愈出院。結(jié)論：對未發(fā)生大出血、保守治療無效的異位妊娠采用腹腔鏡手術(shù)治療，具有痛苦少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；異位妊娠

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0150-02

異位妊娠是指受精卵種植在子宮腔以外，是早孕期引起孕婦死亡的首要原因[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)診療水平的提高，多數(shù)異位妊娠患者在破裂前都能得到及時診斷而施行保守性手術(shù)，為年輕及未育婦女保留生育功能提供了條件[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為診治穩(wěn)定型異位妊娠常用的手段，我科于2012年10月～2014年10月成功對46例異位妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)分析如下：

1資料于方法

1.1一般資料 本組46例患者 ，年齡20～42歲，平均28.7歲；經(jīng)產(chǎn)婦8例38例首次妊娠；患者輸卵管妊娠45例，其中峽部妊娠13例、壺腹部妊娠26例、傘部妊娠4例、宮角部妊娠2例，卵巢妊娠1例；患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，宮內(nèi)均未見妊娠囊或胚胎組織置于子宮外，血或尿HCG均為陽性而確診。

1.2方法 手術(shù)采用全身麻醉，取臍上為第一穿刺點，建立人工氣腹，使腹內(nèi)壓達(dá)11～13mmHg，于臍左下、左髂前上棘至腹中線外1/3處為二、三穿刺點，分別置入腹腔鏡和器械。探查盆腹腔，明確病變部位和類型，決定手術(shù)方式，若有活動性出血，要先鉗夾出血部位以止血。根據(jù)病變部位和程度以及患者有無生育要求采取不同的手術(shù)方式：⑴輸卵管切除術(shù)： 用雙極電凝沿輸卵管卵巢系膜電凝切到輸卵管距宮角1cm處，并電凝切斷輸卵管近宮角處?；蛴?號薇喬線套圈套住病灶后剪斷病灶，殘端加固套扎。間質(zhì)部妊娠先于病灶附近的宮體上注射縮宮素20u，然后采用單極電鉤行宮角部楔型切除，創(chuàng)面用1號薇喬線縫合。用塑料袋裝標(biāo)本后取出，避免絨毛殘留腹腔導(dǎo)致持續(xù)異位妊娠；⑵腹腔鏡保留輸卵管手術(shù)：在輸卵管膨大處，沿輸卵管走向，用單極電凝縱行切開輸卵管，切口與膨大處等長。用血管鉗分開切口達(dá)管腔，擠出腔內(nèi)妊娠物或用血管鉗取出胚囊并放進(jìn)標(biāo)本袋，局部生理鹽水沖洗創(chuàng)面，避免妊娠物殘留，若輸卵管黏膜面出血，用血管鉗鉗夾輸卵管系膜3～5分鐘即可止血；傘部妊娠行擠壓排出胚胎，根據(jù)患者體重用注射針在輸卵管系膜注射MTX20mg，術(shù)后監(jiān)測血HCG下降情況。取出標(biāo)本均送病檢。

2結(jié)果

46 例患者順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。

3討論

近年來，腹腔鏡應(yīng)用廣泛，被認(rèn)為是異位妊娠的首選治療方式。根據(jù)患者有無生育要求，輸卵管是否破裂等情況決定手術(shù)方式[3]。手術(shù)方式包括腹腔鏡保留輸卵管手術(shù)、輸卵管切除術(shù)，保留輸卵管手術(shù)有輸卵管開窗取胚及輸卵管傘端擠壓取胚術(shù)。輸卵管妊娠患者切除輸卵管將損傷該側(cè)卵巢血運(yùn)而降低卵巢的儲備功能，目前腹腔鏡保守性手術(shù)是治療輸卵管妊娠、保留生育功能的最佳選擇。若妊娠病灶較大（>5cm）、局部出血明顯、組織腫脹、粘連較重、患者無生育要求可行輸卵管切除術(shù)；病灶<5cm、出血不多、希望保留生育功能的未破裂型或破口小者可行輸卵管開窗術(shù)；對未破裂的輸卵管妊娠患者在病灶最薄弱點以單極電凝縱行切開0.5～2cm，清除妊娠組織，局部用雙極電凝止血，不用縫合；妊娠部位若位于輸卵管傘端或近傘端可行輸卵管擠壓取胚術(shù)，若血HCG>5000mIU/ml，絨毛活性強(qiáng)，則不宜行擠壓術(shù)[4]。輸卵管間質(zhì)部血運(yùn)較豐富，切除妊娠部位前應(yīng)盡量充分電凝周圍組織，邊凝邊切，盡量做到不出血或少出血，若宮角部缺損較大應(yīng)給予縫合缺損；若出血較多，止血困難應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)最棘手、最危險的是持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，其發(fā)生率為3%～20%[5]。保守性手術(shù)時絨毛組織浸潤較深，無法徹底清除，易造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時可出現(xiàn)輸卵管破裂或其他部位破裂。對于停經(jīng)時間>60天者輸卵管妊娠保守性手術(shù)發(fā)生PEP的幾率高[6]，可能與絨毛植入卵管有關(guān)。我們認(rèn)為行保留輸卵管手術(shù)為避免術(shù)后持續(xù)妊娠，應(yīng)同時剝除妊娠黃體，有利于清除殘余滋養(yǎng)細(xì)胞，使術(shù)后血HCG下降，有效預(yù)防異位妊娠的發(fā)生[7]。手術(shù)醫(yī)生清除異位妊娠病灶要盡量徹底，若異位妊娠病灶侵蝕輸卵管嚴(yán)重不要姑息，可將患側(cè)輸卵管切除，避免再次異位妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用少等優(yōu)點，并可增加保留輸卵管的機(jī)會，減少術(shù)后粘連，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療異位妊娠的首選手術(shù)方式。術(shù)中具體術(shù)式根據(jù)患者的生育要求、異位妊娠部位及破裂程度、對側(cè)輸卵管的情況、盆腔粘連程度等決定。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang L，LIU YW，YU M，et al.Application of laparoscopic surgery in ectopic pregnancy[J].China Journal of Endoscopy，2007，13（5）：511.

[2]張麗武，馬秋英，韋曉英，腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床價值[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（6）：464.

[3]張瑩靜，李翔，韋明秀，等.腹腔鏡下較復(fù)雜的輸卵管妊娠手術(shù)的治療體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（2）：161-163.

[4]劉正蓉，楊淑華，腹腔鏡保留輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠56例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：500-501.

[5]劉珠鳳，孫正怡，楊佳欣， 等. 持續(xù)性異位妊娠的診斷及治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 81（20）：1261-1263.

[6]黃會香，黃詩敏，黃潔.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)中剝除妊娠黃體對預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的效果探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：232-234.

[7]方光光，陳紅，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)聯(lián)合局部注射MTX預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床探討[J].長江大學(xué)學(xué)報，2006，3（3）：253-254.