邱述維

【摘要】目的 主要探討連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在下肢使用止血帶手術(shù)中的效果比較。方法隨機將50例下肢使用止血帶手術(shù)病人分為兩組。 A組實施CEA；B組實施CSEA每組25例，對比兩組麻醉效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 B組麻醉起效時間和脊神經(jīng)阻滯上界平面時間比A組少（P﹤0.01），B組麻醉阻滯效果優(yōu)于A組，對止血帶的感受B組優(yōu)于A組。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)快，阻滯完善，滿足長時間手術(shù)的需要，下肢使用止血帶手術(shù)麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉更適合。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；下肢手術(shù)；止血帶

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0092-02

下肢手術(shù)常需使用止血帶，然而臨床發(fā)現(xiàn)止血帶使用后可造成缺血性疼痛，血壓升高，出現(xiàn)躁動冷汗，疼痛難忍，使手術(shù)操作困難。針對以上情況，采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法，觀察哪種方法更具有優(yōu)越性。

1 臨床資料

臨床資料下肢適用止血帶手術(shù)病人50例，其中包括脛骨骨折16例，跟骨骨折7例，髕骨骨折8例，內(nèi)外踝骨折10例，股骨下段內(nèi)固定取出1例，膝關(guān)節(jié)滑囊切除5例，距骨骨折3例。男36例，女14例，年齡15-66歲，無手術(shù)及麻醉禁忌癥，ASA I-II級隨機分為兩組，每組25例病人身高體重等一般情況均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

2 方法

2.1麻醉方法

兩組均于麻醉前禁食6小時，麻醉前30分鐘肌注安定10mg，， 阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測記錄血壓，血氧飽和度，心率，心電圖。常規(guī)吸氧，開放輸血器靜脈通路。A組使用硬膜外穿刺包（18G硬膜外穿刺針），患者取側(cè)臥位，健側(cè)屈膝，患側(cè)在上或在下以病人舒適為度，于L2-3或L3-4間隙穿刺，進入硬膜外腔后，確定后接注射器注射2%利多卡因5ml，然后向頭側(cè)置管3.5cm 固定，5分鐘后采用針刺法測試平面，平面出現(xiàn)后，再推注第二次劑量2%利多卡因10ml[1]。在等待麻醉效果期間，束止血帶于大腿上2/3處，切皮前用彈力繃帶自足部開始向近心端加壓重疊纏繞驅(qū)血，直到止血帶處，然后充氣，充氣壓力為充氣前患者的收縮壓+100-150mmHg，手術(shù)主要操作步驟結(jié)束或止血帶充氣時間達到120min時放氣，放氣過程要緩慢，歷時1.0-1.5min[2]。B組選用腰硬聯(lián)合麻醉包（18G硬膜外穿刺針，25G筆尖式腰麻針），患者取側(cè)臥位，頭高腳低位，頭前屈墊枕。健側(cè)屈膝，一般選間隙L2-3或L3-4，嚴(yán)格消毒。硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針置入腰麻針，緩慢穿破蛛網(wǎng)膜見腦脊液，若未見腦脊液可囑患者咳嗽，促使腦脊液流出，見腦脊液后推注0.75%布比卡因1.7ml+50%GS0.3ml的混合液2ml.。注葯時間約45-60秒鐘，退出腰麻針后向頭側(cè)置人硬膜外導(dǎo)管3.5cm并固定，束止血帶與止血帶充放氣方法同上，手術(shù)時間過長時可由硬膜外導(dǎo)管注人2%利多卡因，劑量按手術(shù)需要酌情增加[3]。

2.2臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組（1）麻醉顯效時間和局麻藥用量（2）麻醉效果（3）對止血帶的感受（4）術(shù)中生命體征（5）止血帶使用時間

2.3統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（X±S）表示，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗與χ2檢驗。p<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

麻醉顯效所需時間A組10—25分鐘，B組2—5分鐘，兩組比較P<0.01，局麻藥用量A組2%利多卡因15ml，根據(jù)病人情況而異，有的達到25ml或更多，B組0.75%布比卡因1.7ml硬膜外追加2%利多卡因5ml即能完成手術(shù)，兩組比較P<0.05。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著。

4討論

連續(xù)硬膜外麻醉雖然是下肢手術(shù)常用的麻醉方法，術(shù)前術(shù)中生命體征波動小、平穩(wěn)，但麻醉起效慢阻滯不完善。硬膜外麻醉效果受多種因素影響，從解剖上腰椎部硬膜外腔并無骶、尾神經(jīng)通過，L5～S1硬膜處充滿的脂肪可能構(gòu)成“橫隔”，當(dāng)在“橫隔”上方阻滯時，可因脂肪“橫隔”妨礙藥液向下擴散而造成骶叢神經(jīng)阻滯失?。挥捎谟材ね忾g隙中血管極其豐富，藥物在其中很容易被吸收，影響麻醉效果，在穿刺置管時易損傷血管引起出血，或?qū)Ч芰魷谘苤侣樽硎?；另外，置管時在硬膜外間隙可出現(xiàn)銳角曲折，管端串入并埋藏于椎旁孔內(nèi)或繞行并留滯于硬膜外腹側(cè)間隙內(nèi)等，均可導(dǎo)致麻醉作用不全或失敗。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滯每個脊神經(jīng)節(jié)段所需局麻藥量為3 ml，所以單純實施硬膜外麻醉的局麻藥總量理論需要20～30 ml，很難避免局麻藥的中毒危險。腰硬聯(lián)合麻醉雖然操作稍復(fù)雜一點，但是它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有腰麻鎮(zhèn)痛的可靠性，又有硬膜外麻醉不受時間的控制，還可術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文表明（1）腰硬聯(lián)合麻醉起效快阻滯完善，因有腦脊液作指征，成功率高，如麻醉平面或時間不足可用硬膜外麻醉補充，麻醉效果好。（2）局麻葯用量少，不易發(fā)生局麻藥中毒，多數(shù)病例使用0.75%布比卡因1.7ml即可達到滿意效果。（3）肌松完全，對手術(shù)應(yīng)急反映小，減少輔助藥應(yīng)用，提高麻醉安全性。（4）因硬脊膜穿刺針細針眼小，腦脊液漏出少，所以術(shù)后頭痛發(fā)生率低。腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針進入，不再與皮膚接觸，避免將異物帶入蛛網(wǎng)膜下腔，可能引起的無菌性炎癥。（5）下肢止血帶一般束與大腿上2/3處，若手術(shù)區(qū)在小腿或足部時硬膜外麻醉對止血帶引起的不適麻醉效果達不到，而腰硬聯(lián)合麻醉作用完善，即使對于手術(shù)時間較長病人，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，以保證手術(shù)順利進行，且可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。所以腰硬聯(lián)合麻醉用于下肢使用止血帶手術(shù)是一種可行的、完全有效的麻醉方法。

參考文獻：

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[2]王東信，張利萍，楊拔賢.牛津臨床麻醉手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.3.439-440，965-972

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第三版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2004.767-806