馮芹 彭淼 張萍 李潔 廖斷修 蒲英梅

【摘要】目的 探討鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合臨床特征及治療策略?！痉椒ā炕仡櫺苑治?6例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合患者的臨床表現(xiàn)、頸部血管超聲、數(shù)字血管減影等相關(guān)資料以及回訪血管內(nèi)支架植入患者的臨床資料，分析臨床特征及診斷治療策略?！窘Y(jié)果】臨床癥狀以眩暈最常見(jiàn)，23例，占63.9%；體征以雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)最常見(jiàn)，24例占66.7%。急性發(fā)作期神經(jīng)系統(tǒng)體征共濟(jì)失調(diào)為主，主要為步態(tài)不穩(wěn)。危險(xiǎn)因素以高血壓病最多，高血壓24例，占66.7%，糖尿病18例，50%。同時(shí)有4個(gè)危險(xiǎn)因素者3人，3個(gè)危險(xiǎn)因素5人，2個(gè)危險(xiǎn)因素13人，1個(gè)危險(xiǎn)因素者12人（其中一人有偏頭痛），0個(gè)危險(xiǎn)因素3人（體檢發(fā)現(xiàn)者）。TCD、血管彩超、CTA、DSA均有對(duì)該病有診斷價(jià)值，需綜合分析。36例中左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄22例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄14例，支架植入治療6例，球囊擴(kuò)張治療3例。隨訪患者時(shí)間半年到1年，共隨訪到30例患者。頭暈癥狀復(fù)發(fā)者3例，余未復(fù)發(fā)。復(fù)查DSA再狹窄者2例，予球囊擴(kuò)張治療。一例再次行支架植入術(shù)?！窘Y(jié)論】SSS最主要的臨床表現(xiàn)為頭暈，臨床體征少。血管內(nèi)支架可有效緩解其臨床癥狀，但有一定再狹窄率，需要進(jìn)一步研究

【關(guān)鍵詞】鎖骨下動(dòng)脈盜血眩暈共濟(jì)失調(diào)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈血流因虹吸作用逆流從而導(dǎo)致椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)或上肢缺血，出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的綜合征。自20世紀(jì)60年代首例經(jīng)皮血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angio-plasty，PTA）完成以來(lái)，隨著介入器材的不斷完善、影像技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)支架成形術(shù)越來(lái)越多的運(yùn)用于治療鎖骨下動(dòng)脈的重度狹窄及閉塞開(kāi)通。本文回顧了我科2009年1月至2014年4月經(jīng)過(guò)DSA確診的36例病例資料，以探討鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合臨床特征及治療策略。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2009年1月至2014年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)過(guò)DSA確診的SSS患者36人，男21人，女15人，年齡28歲～88歲，平均67歲。

1.2臨床表現(xiàn)包括：

以突發(fā)眩暈最常見(jiàn)，23例占63.9%，僅有眩暈者7例，伴有視物模糊者12例，伴行走飄浮12例，伴有明確復(fù)視者5例。頭昏、大汗、昏厥發(fā)病者2例。僅有頭昏頭脹無(wú)其他伴隨癥狀者2例。頭昏痛、視物模糊者4例。突發(fā)肢體無(wú)力無(wú)其他伴隨癥狀者3例，突發(fā)面部感覺(jué)異常、構(gòu)音不良3例。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。慢性頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)異常者1例。頸痛者1例。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)時(shí)患肢無(wú)力1例。

1.3體征

患肢血壓低于對(duì)側(cè)血壓者24例占66.7%。急性發(fā)作期檢查發(fā)現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)3例，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)偏癱者1例。

1.4病因及危險(xiǎn)因素

高血壓病24例，2型糖尿病18例，同時(shí)有高血壓病及2型糖尿病13例，冠心病3例，吸煙14例，高脂血者4人，飲酒每日大于100g者12人。同時(shí)有4個(gè)危險(xiǎn)因素者3人，3個(gè)危險(xiǎn)因素者5人，2個(gè)危險(xiǎn)因素13人，1個(gè)危險(xiǎn)因素者12人（其中一人有偏頭痛），0個(gè)危險(xiǎn)因素3人（體檢發(fā)現(xiàn)者）。

1.5檢查

血管彩超檢查36例均提示盜血，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄 22例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄14例。TCD發(fā)現(xiàn)盜血者34例，CTA、DSA檢查：36例病人均可見(jiàn)不同程度同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管狹窄，重度狹窄22例。

1.6治療情況：

血管內(nèi)介入治療 11例行鎖骨下支架成形術(shù)，2例行球囊擴(kuò)張術(shù)。支架治療的患者于術(shù)前3天使用拜阿司匹林 100mg qd和氯吡格雷 75mg qd，若為急診介入手術(shù)，則術(shù)前給予氯吡格雷 300mg口服。均采用改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘，采用 0.035in系統(tǒng)，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將指引導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈近端，再次造影確認(rèn)狹窄部位，根據(jù)局部狹窄程度決定是否行預(yù)擴(kuò)張。如需預(yù)擴(kuò)張的在使用球囊預(yù)擴(kuò)后再將球囊擴(kuò)張支架系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送至狹窄血管段，準(zhǔn)確定位后釋放。術(shù)后患者長(zhǎng)期服用拜阿司匹林 100mg qd，并連續(xù)服用氯吡格雷 75mg qd3月。

藥物治療其余考慮動(dòng)脈硬化的患者均口服抗血小板凝聚藥物及他汀類(lèi)藥物治療。

2.結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)間半年到1年，頭暈癥狀復(fù)發(fā)者3例。復(fù)查DSA再狹窄者2例，予球囊擴(kuò)張治療一例。另一例再次行支架植入術(shù)。

3.討論：

既往資料顯示該病主要有3方面臨床表現(xiàn)1、椎-基地動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：眩暈、行走不穩(wěn)、復(fù)視、構(gòu)音障礙、肢體感覺(jué)異常等，2、上肢缺血的癥狀和體征，如上肢活動(dòng)后無(wú)力，休息后好轉(zhuǎn)，上肢發(fā)冷、疼痛、感覺(jué)異常皮膚蒼白或發(fā)紫等?；紓?cè)鎖骨下動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)上肢血壓不對(duì)稱(chēng)。3、其他表現(xiàn)：鎖骨上窩、鎖骨下窩可聞及收縮期血管雜音。而該組病員臨床癥狀主要為后循環(huán)缺血癥狀眩暈最為常見(jiàn)，占63.9%，但單純表現(xiàn)為眩暈者僅為7例，而多數(shù)伴有其他癥狀如復(fù)視、構(gòu)音不良、行走不穩(wěn)、視物模糊等，伴有行走不穩(wěn)更多見(jiàn)，符合后循環(huán)缺血的臨床特征，可與耳源性眩暈鑒別。但癥狀的輕重似乎與狹窄程度或盜血程度沒(méi)有臨床相關(guān)性。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例，占5.66%，故該病可能會(huì)有很多隱匿患者。其他文獻(xiàn)報(bào)道肢體發(fā)作性無(wú)力癥狀者多見(jiàn)，而該組并未體現(xiàn)，可能該癥狀患者就診其他科，而非神經(jīng)內(nèi)科，導(dǎo)致漏診。相反其他癥狀頭昏頭脹、頭痛等無(wú)特異性癥狀者也不少見(jiàn)，故對(duì)有血管危險(xiǎn)因素的患者，均需行血管相關(guān)篩查。體征上其他資料顯示有雙側(cè)血壓不一致，差別達(dá)20%，在該組患者中雙側(cè)血壓不一致者達(dá)24例，占66.7%與文獻(xiàn)報(bào)道符合，故體檢中提示血壓不一致者應(yīng)考慮該病可能?！?】Caplan認(rèn)為脈搏不對(duì)稱(chēng)相對(duì)血壓檢查更有意義，本組患者未進(jìn)行脈搏相關(guān)檢查，故無(wú)對(duì)比。但脈搏檢查更容易簡(jiǎn)單，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)研究對(duì)比。

【2】文獻(xiàn)報(bào)道頸部血管彩超對(duì)該病有很好的診斷和篩查作用，從該組病員看TCD、頸部血管超聲及CTA、DSA檢查一致性較高，說(shuō)明TCD、血管彩超有很好的診斷價(jià)值，而且超聲具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。【3】高山等總結(jié)152例患者認(rèn)為T(mén)CD是診斷SSS敏感可靠的方法。但需注意頸部超聲對(duì)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處的掃查存在一定的局限性，可能出現(xiàn)顯示不清等，同時(shí)與操作者關(guān)系較大因此有可能漏診?！?】潘燕比較超聲、TCD、DSA的診斷價(jià)值，認(rèn)為三者各有利弊，但DSA是確診及指導(dǎo)手術(shù)治療必不可少的方法。故在臨床工作中可以將TCD、血管彩超作為篩查的首選，確診需DSA，而手術(shù)需結(jié)合三者情況做綜合分析。

治療上首先是病因治療，【6】如病因是動(dòng)脈炎應(yīng)結(jié)合血沉、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果協(xié)助判斷是否處于炎癥活動(dòng)期。對(duì)于明顯的活動(dòng)期患者，應(yīng)予激素或激素免疫抑制劑聯(lián)合治療；對(duì)于非活動(dòng)期，可考慮血管內(nèi)介入治療。對(duì)于動(dòng)脈硬化者可予他汀類(lèi)藥物治療。目前認(rèn)為，若患者出現(xiàn)與盜血有關(guān)的腦、心臟缺血或上肢缺血癥狀，應(yīng)行積極治療?！?】無(wú)癥狀者，但無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄大于80%，也可行介入治療。本組病例11例進(jìn)行了鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)，2例進(jìn)行了球囊擴(kuò)張術(shù)，其他病人予他汀類(lèi)藥物治療。隨訪半年到1年，癥狀復(fù)發(fā)者2人。血管復(fù)查再狹窄者3人，有2人行球囊擴(kuò)張后再通。1例再次支架植入。根據(jù)該組病人治療情況無(wú)論他汀還是介入治療均有一定效果，文獻(xiàn)報(bào)道SSS支架術(shù)后近期血管再通率高于單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)及外科手術(shù)，治療效果良好，遠(yuǎn)期隨時(shí)間延長(zhǎng)再狹窄率升高，但癥狀性再狹窄比例不高，再次進(jìn)行血管內(nèi)支架治療仍可取得較好療效。故血管內(nèi)支架治療是目前相對(duì)安全、有效的治療手段。由于我組病人數(shù)少，缺少對(duì)比研究，需要進(jìn)一步研究。

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