郭偉

【摘要】本案例通過對一例遲發(fā)性脾破裂傷者的法醫(yī)學鑒定分析，探討探討遲發(fā)性脾破裂的形成機制和法醫(yī)學鑒定要點。為今后對遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)學鑒定有一定的參考。

【關鍵詞】遲發(fā)性脾破裂；法醫(yī)學鑒定；百拇醫(yī)

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0039-02

脾臟是腹部最易受傷的實質性臟器，占各種腹部傷的40%-50%，主要危險在于大出血，死亡率約10%，約85%為被膜和實質同時破裂的真性破裂，少數為中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周內突然轉為真性破裂而大量出血，稱遲發(fā)性脾破裂。遲發(fā)性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期。筆者就一例遲發(fā)性脾破裂案件進行回顧性分析，探討其法醫(yī)學鑒定要點。

1 病例資料

1. 1 2014年4月24日16時許，張某（男，29歲，湖北省丹江口市人）在丹江口市丹趙路幸福小區(qū)被人用毆打致傷頭部、左胸等部位，傷后入丹江口市第一醫(yī)院檢查治療，入院時查體：體溫：36.8℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓140/90mmHg，神清合作，全身皮膚無黃染，枕部可見一4cm×5cm大小的皮膚血腫，觸痛明顯；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，左側季肋部見一15cm長條索狀外傷瘀痕，觸痛明顯，腰背部見多處片狀瘀痕，四肢活動正常，病理征（-）。入院時查CT、X線均未見明顯異常。入院后給予抗感染，對癥支持治療。2014年5月4日11時46分，丹江口市第一醫(yī)院張某病程記錄示：患者5月2日晚訴腹部疼痛，考慮泌尿系結石，行泌尿系彩超未見明顯異常，予以對癥處理，5月3日晨仍訴腹部疼痛，行闌尾彩超提示中量腹水。急行腹部增強CT示：肝脾破裂出血。結合外傷史分析，考慮外傷致遲發(fā)性腹腔臟器破裂。丹江口市第一醫(yī)院第04419號腹部CT示：1、脾臟挫裂傷并局部血腫。2、肝臟前下緣裂傷。3、腹腔積液。急查血常規(guī)示：血紅蛋白114g/L，平均血紅蛋白含量：26.1Pg，平均血紅蛋白濃度：314g/L 。2014年5月4日16時，張某在丹江口市第一醫(yī)院行剖腹探查術+脾切除術。術中見腹腔有約2500ml血性分泌物，可見血凝塊，脾臟下極見約4cm×4cm血腫，鮮血不斷流出，手術切除脾臟，探查肝、腸管未見明顯異常，術后給予抗感染、對癥支持治療。

1.2 2014年5月22日提取患者張某脾臟標本送十堰市太和醫(yī)院進行病理檢驗。病檢報告示：送檢已取材脾臟一個，可見明顯破口，鏡下見脾臟實質內多灶性出血，出血灶周圍可見大量組織細胞及含鐵血黃素細胞，大量淋巴細胞，血腫周圍可見肉芽組織及纖維包裹形成。結合病史，符合遲發(fā)脾破裂改變。

2 鑒定結果

依據《人體損傷程度鑒定標準》第5.7.2.c條規(guī)定，張某外傷致脾破裂行脾切除已構成重傷二級。

3 討論

3.1 外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克的發(fā)生，是由于受傷后脾實質發(fā)生破裂，初期包膜完整，經數小時或更長時間，裂傷的脾實質由小出血發(fā)展到明顯出血，脾包膜內積血逐漸增多，張力過大時包膜突然破裂，而產生大出血，并在裂口處形成凝血塊，開始時出血量不多，當活動后可造成大出血。研究表明，脾臟血管按段呈扁形分布，脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連；小而淺的裂傷常為脾周圍區(qū)，血流緩慢，壓力低。脾臟儲存血小板的量達全身的1/3，脾外傷出血后，斷端血管收縮和脾臟本身代償性收縮，以及脾窩血塊壓迫，均有控制自身出血的傾向，有極好的愈合能力，這些特點為遲發(fā)性脾破裂提供了可能的理論依據。因此，根據病史，凡腹部外傷，尤其是左上腹部損傷者，都應考慮脾破裂的可能，加強隨診或復檢，特別是初診已擬診脾破裂者，應該住院監(jiān)測生命體征和腹部體征的變化。脾破裂后要求絕對臥床休息1～3周。但患者常不引起足夠重視，經常下床活動，極易誘發(fā)遲發(fā)性脾破裂危機生命。

3.2本案根據病歷記錄及病理檢驗，2014年4月24日19時許，張某因胸部及腰背部損傷入丹江口市第一醫(yī)院治療，入院時查CT、X線均未見明顯異常。2014年5月2日患者腹痛加劇，2014年5月4日查腹部CT（丹江口市第一醫(yī)院第04419號）報告示：脾破裂出血。2014年5月4日16時，張某在丹江口市第一醫(yī)院行剖腹探查術+脾切除術。2014年6月5日十堰市太和醫(yī)院病檢報告示：脾臟實質內多灶性出血，出血灶周圍可見大量組織細胞及含鐵血黃素細胞，大量淋巴細胞，血腫周圍可見肉芽組織及纖維包裹形成。結合病史，綜合分析張某脾臟損傷符合外傷后慢性脾臟出血破裂的臨床及病理表現(xiàn)，為遲發(fā)性脾臟破裂。

3.3遲發(fā)性脾破裂往往合并有左下胸部及左腹部外傷，我們對于腹部外傷的法醫(yī)學鑒定，尤其是左上腹壓痛、腹部有移動性濁音陽性，懷疑脾破裂者，一般應在外傷兩周后進行鑒定。脾破裂的診斷并不困難，腹腔穿刺仍是腹腔內出血的重要診斷依據，B超具有無創(chuàng)傷、操作簡單，易于重復比對，CT能較清楚地顯示脾臟的解剖狀態(tài)、損傷部位和程度腹腔積血的多少，還能發(fā)現(xiàn)其他臟器如肝腎等合并性損傷 ，其成像基本不受操作者的技術和經驗的影響，具有更加客觀的優(yōu)點，在法醫(yī)鑒定中具有重要的意義，尤其是經保守治療脾破裂者的法醫(yī)鑒定。遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)學鑒定主要包括因果關系鑒定、損傷程度和傷殘程度鑒定。首先要判斷傷者脾破裂是病理性的還是外傷性的， 正常脾臟只有在腹部受到劇裂沖擊如拳打、腳踢、高墜等才發(fā)生破裂，而由疾病如白血病、瘧疾、血吸蟲病等導致的巨脾， 輕微外力就可導致脾破裂。其次詳細詢問受傷者當時受傷部位及外力大小， 還要調查受傷者受傷前的身體狀況、有無相關疾病、受傷當時感受， 以及受傷后至遲發(fā)性脾破裂前體力活動情況。本案例通過術中所見及術后病理檢驗，可排除病理性脾破裂，調查也未發(fā)現(xiàn)其有相關病史，受傷后未發(fā)現(xiàn)有再次受傷，則可認為脾破裂與本次外傷有關，術中見脾臟真性破裂或脾包膜下血腫須手術治療者應評為重傷。

參考文獻：

[1]詹世林，陳國忠.延遲性脾破裂的診斷和治療.中國實用外科雜志，1997

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，1330.