張明友 陳德元

[摘要] 目的 比較多向分體式持骨器與傳統(tǒng)三爪持骨器用于手術(shù)治療股骨干骨折的療效。方法 將收治的135例股骨干骨折患者，按入院次序，分為A、B兩組：A組（奇數(shù)者）用多向分體式持骨器維持復(fù)位后位置，B組（偶數(shù)者）用傳統(tǒng)三爪持骨器維持復(fù)位后位置。比較兩組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥等方面的情況。 結(jié)果 A組與B組在切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 與使用傳統(tǒng)三爪持骨器相比，使用多向分體式持骨器治療四肢長(zhǎng)骨干骨折能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血，縮短骨折愈合時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 股骨干骨折；持骨器；手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）13-0086-04

三爪持骨器是骨科切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)骨折端整復(fù)以后臨時(shí)把持和固定的器械，常多用于四肢長(zhǎng)骨干骨折。三爪持骨器為骨折復(fù)位及臨時(shí)把持固定提供了很大幫助，是四肢創(chuàng)傷骨折手術(shù)必備器械之一；但由于傳統(tǒng)三爪持骨器自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其存在很多不足之處，給手術(shù)操作帶來(lái)諸多不便，如因?yàn)槿υ跀Q緊固定骨折端時(shí)只有三個(gè)著力點(diǎn)，在本來(lái)就不規(guī)則的骨骼、不平整的骨面、粉碎性的不穩(wěn)定的骨折端上，要同時(shí)維持骨折的良好對(duì)位、鋼板準(zhǔn)確置放、鋼板自始至終不移位和不旋轉(zhuǎn)很容易顧此失彼[1]；傳統(tǒng)三爪持骨器的加壓桿長(zhǎng)而且不可拆分，夾持固定時(shí)占位在術(shù)野中央，阻礙手術(shù)操作[2]；傳統(tǒng)三爪持骨器需與骨質(zhì)、鋼板三者形成一個(gè)整體才能完成把持固定，每次調(diào)整鋼板位置皆需松動(dòng)持骨器需重新整復(fù)固定等。股骨干骨折是骨科臨床上常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的6%，股骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)因?yàn)樾g(shù)中無(wú)法使用止血帶，術(shù)中常需切開(kāi)股外側(cè)肌，無(wú)法避免術(shù)中出血，故快速地骨折復(fù)位固定、準(zhǔn)確地鉆孔上釘是減少出血的重要途徑，合適的持骨器是完成這一步驟不可缺失的工具之一。本人致力于對(duì)傳統(tǒng)的三爪持骨器進(jìn)行改良，稱(chēng)之為多向分體式持骨器，于2008年03月06日獲取國(guó)家專(zhuān)利（專(zhuān)利號(hào)：ZL200820005579.0），并應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)三爪持骨器相比，多向分體式持骨器取得了更好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年12月，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的135例股骨干骨折患者，分為A、B兩組（其中3例患者因術(shù)后1個(gè)月內(nèi)早期下地過(guò)分負(fù)重致鋼板斷裂予剔除在“骨折愈合時(shí)間”數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)范疇，但納入其余觀察項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)范疇，3例中1例屬于A組，2例屬于B組）。A組68例，其中男43例，女25例，年齡8～76歲，平均（35.35±13.10）歲，橫斷、短斜形骨折15例，長(zhǎng)斜形、螺旋形骨折28例，粉碎性骨折25例，其中開(kāi)放性骨折16例（皆行急診手術(shù)治療）。B組67例，其中男41例，女26例，年齡8～76歲，平均（35.32±13.51）歲，橫斷、短斜形骨折18例，長(zhǎng)斜形、螺旋形骨折29例，粉碎性骨折20例，其中開(kāi)放性骨折14例（皆行急診手術(shù)治療）。A、B兩組在性別、年齡、骨折類(lèi)型方面比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨干骨折，骨折不波及關(guān)節(jié)，骨折類(lèi)型需手術(shù)治療并能使用加壓鋼板螺釘內(nèi)固定治療；②患者同意行加壓鋼板螺釘內(nèi)固定；③患者承諾愿意跟蹤隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨干骨折，骨折波及關(guān)節(jié)，骨折類(lèi)型不適合手術(shù)或使用加壓鋼板螺釘內(nèi)固定不能達(dá)滿(mǎn)意效果者；②患者不同意行加壓鋼板螺釘內(nèi)固定；③患者不愿意配合跟蹤隨訪(fǎng)。

1.2 研究方法

將納入病例按入院先后次序，A組（奇數(shù)者）術(shù)中使用多向分體式持骨器治療，B組（偶數(shù)者）術(shù)中采用傳統(tǒng)三爪持骨器治療，均在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下行切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間為從切皮至縫合完畢的時(shí)間。比較二者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥等方面的情況。

1.3 多向分體式持骨器特點(diǎn)

1.3.1材料 持骨器的材料以GB1220中規(guī)定的2Cr13不銹鋼材料為主體制造，配合彈性合金鋼及其他合金制作其余精細(xì)部件。單純材料成本約65元/件。臨床使用中約每25～30臺(tái)手術(shù)需消耗持骨器1件，消耗原因以精細(xì)部件（A-A、B-B）活動(dòng)不流暢為主，該精細(xì)部件（A-A、B-B）可行局部配件更換，以減少耗材。

1.3.2器械構(gòu)件 1.雙爪體；2.單爪體；3.加壓螺旋桿；4.滑槽；5.滑槽固定螺栓；6.橫向連接軸；7.卡槽；8.夾持器；9.球臼萬(wàn)向關(guān)節(jié)；10.夾持板；11.鎖定器；12.鎖定器限制卡；13.鎖定器彈簧；14.夾持器限制卡；15.鎖定器限制卡；16.橫向連接軸；17.卡齒輪；18.卡頭；19鎖定器轉(zhuǎn)軸。具體見(jiàn)圖1～4。

1.3.3手柄部分 將傳統(tǒng)的三爪持骨器的持骨部分與手柄部分變成“分體式”，使用時(shí)可在連接處上卡連接，當(dāng)將骨質(zhì)與鋼板夾持穩(wěn)固后可拆除手柄及加壓螺旋桿，達(dá)到縮短手柄之目的，為手術(shù)操作提供非常方便的手術(shù)視野的操作空間。

1.3.4持骨部分 在雙爪的末端增加改變夾持方向的夾持器，通過(guò)夾持器的變向夾持達(dá)到與傳統(tǒng)三爪持骨器不同方向的夾持作用；在變向夾持器的遠(yuǎn)端有一個(gè)球臼萬(wàn)向關(guān)節(jié)，萬(wàn)向關(guān)節(jié)連接夾持板，可以發(fā)生萬(wàn)向角度的旋轉(zhuǎn)，使夾持板更能適應(yīng)骨質(zhì)的形狀，增大夾持的接觸面，使得夾持更加穩(wěn)固；雙爪的一側(cè)有一個(gè)鎖定器，當(dāng)變向夾持器夾持板與雙爪臂形成夾持后，擰緊鎖定器起到鎖定作用；當(dāng)變向持骨器與雙爪臂夾持骨質(zhì)穩(wěn)固后，擰緊滑槽固定螺栓，這樣就形成與傳統(tǒng)持骨器不同方向的夾持固定，此時(shí)傳統(tǒng)持骨器的加壓螺旋桿可以自由拆開(kāi)，而在另一方向的夾持仍然保持，可以任意更換鋼板而骨折不會(huì)發(fā)生移位，達(dá)到一次復(fù)位夾持后，可以隨意更換鋼板的方便性。

1.4 手術(shù)方法

麻醉起效后，患者取平臥位，患肢以腳枕墊高，取股骨外側(cè)切口，將股外側(cè)肌向前掀起，結(jié)扎血管穿支，剝離折端附近骨膜，予持骨器復(fù)位（A組：使用多向分體式持骨器；B組：使用傳統(tǒng)三爪持骨器）并配合鋼板臨時(shí)固定骨折，鋼板放置于股骨后外側(cè)，首先在臨近骨折部位擰入兩枚動(dòng)力加壓螺釘（以傳統(tǒng)三爪持骨器通常難以順利完成），然后擰入鋼板兩端螺釘，其余螺釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者給予植骨，放置負(fù)壓引流，依次縫合傷口[3]。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后Ⅰ類(lèi)切口常規(guī)使用抗生素48 h預(yù)防感染，配合物理治療促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后早期使用CPM機(jī)輔助功能鍛煉，以達(dá)快速消腫、最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果[4]。術(shù)后當(dāng)天允許患者坐起，48 h后拔除引流管。鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，不鼓勵(lì)進(jìn)行肌力鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)禁止患肢下地負(fù)重，對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重及軟組織情況差的，適當(dāng)延遲下地負(fù)重時(shí)間、減少功能鍛煉幅度及強(qiáng)度。定期復(fù)查X線(xiàn)，X線(xiàn)片明確顯示骨折愈合后1個(gè)月內(nèi)允許部分負(fù)重，并開(kāi)始漸進(jìn)性肌力鍛煉，然后運(yùn)行非限制性負(fù)重[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間情況比較

所有納入病例均獲得5個(gè)月以上的隨診，兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組切口長(zhǎng)度接近。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)況比較（x±s）

2.2 并發(fā)癥

A組中出現(xiàn)鋼板斷裂1例，骨折延遲愈合1例，Ⅰ級(jí)切口術(shù)后感染1例； B組中出現(xiàn)鋼板斷裂2例，骨折延遲愈合2例、骨折不愈合1例，Ⅰ級(jí)切口術(shù)后感染2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.207，P=0.156）。A組并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較少。

3 討論

三爪持骨器是一種常用于四肢長(zhǎng)骨干骨折切開(kāi)復(fù)位維持骨折對(duì)位行內(nèi)固定的傳統(tǒng)器械。其設(shè)計(jì)為骨折復(fù)位提供很大方便，但由于三爪持骨器自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，尚存在很多不足之處，如：①夾持不牢固：傳統(tǒng)三爪持骨器雙爪在持骨處為鈍角的弧形，這使加壓螺旋桿在推動(dòng)加壓?jiǎn)巫χ粱⌒翁師o(wú)法繼續(xù)前移，常見(jiàn)雙爪與長(zhǎng)骨形成點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的接觸，使夾持不牢固。②鉆孔、攻絲、擰螺絲不方便：傳統(tǒng)三爪持骨器其加壓螺旋桿、手柄及三爪連為一體，且較長(zhǎng)，在夾持骨質(zhì)及鋼板后，占位在整個(gè)手術(shù)野中央，使手術(shù)鉆孔、攻絲、擰螺絲等都不能在近骨折端處操作，只能在遠(yuǎn)離骨折處進(jìn)行，以致于影響骨折對(duì)位及穩(wěn)定性，同時(shí)也增加了手術(shù)操作的難度，使手術(shù)費(fèi)時(shí)，難以操作，且影響手術(shù)效果。③內(nèi)固定鋼板置放不便及容易移位：要維持骨折端良好對(duì)位和鋼板置放準(zhǔn)確并擰緊三爪，很容易顧此失彼。在本來(lái)就不穩(wěn)定的骨折端，且不規(guī)則、不平整的骨面上，要同時(shí)維持骨折端的良好對(duì)位和鋼板自始至終不移位和不旋轉(zhuǎn)，操作困難。

從術(shù)中過(guò)程看，使用三爪持骨器導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)并增加創(chuàng)傷和失血的主要原因是內(nèi)固定鋼板的置放、固定和需要折彎調(diào)整時(shí)很不方便，尤其是當(dāng)整復(fù)固定長(zhǎng)斜形、螺旋形、粉碎性等不穩(wěn)定性骨折時(shí)。因?yàn)橛靡蛔υ诒緛?lái)就不穩(wěn)定的骨折端且不規(guī)則、不平整的骨面上，要同時(shí)維持骨折端的良好對(duì)位和鋼板的不移位、旋轉(zhuǎn)，傳統(tǒng)三爪力不能及，往往術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)骨折端移位或鋼板滑移失彼，需要反復(fù)復(fù)位（如B組有6例出現(xiàn)該現(xiàn)象特別明顯，個(gè)別需反復(fù)復(fù)位最高達(dá)5次之多）；另外，傳統(tǒng)三爪持骨器手柄過(guò)長(zhǎng)使得鉆孔、攻絲、擰螺絲不方便是造成折端分離的最大原因，往往使用三爪持骨器夾持后，阻礙臨近骨折部位最先擰入兩枚動(dòng)力加壓螺釘，只能選擇從遠(yuǎn)離折端的位置臨時(shí)鉆孔，導(dǎo)致折端對(duì)位不理想，甚至需再次復(fù)位固定，因此可能增加并發(fā)癥出現(xiàn)的概率（如B組有3例出現(xiàn)該現(xiàn)象特別明顯，其中有1例出現(xiàn)骨折不愈合）。因此，眾多學(xué)者對(duì)三爪持骨器進(jìn)行創(chuàng)新設(shè)計(jì)，以達(dá)到進(jìn)一步方便于臨床，如倪彥君等[6]改進(jìn)的“多功能持骨器”增加了取釘功能，方便了難取螺釘?shù)娜〕?；如孫守勇等[7]研制的“四爪持骨復(fù)位固定器”達(dá)到單手即可完成骨折的臨時(shí)復(fù)位固定，節(jié)省手術(shù)人員；如徐建民等[8]設(shè)計(jì)的“改良持骨器”，能夠精確導(dǎo)向防滑，使手術(shù)定位更加準(zhǔn)確；如黃晨等[9]將組織鉗改良成“手足骨折持骨器”所需手術(shù)空間小，方便配合；如王珂等[10]改進(jìn)的“管狀骨骨折復(fù)位維持器”，更適用于交鎖釘內(nèi)固定手術(shù)。可惜的是，各種優(yōu)秀的設(shè)計(jì)只停留于個(gè)別區(qū)域的研究及應(yīng)用，未能大范圍推廣及應(yīng)用。

筆者從經(jīng)濟(jì)及實(shí)用性考慮，研制了多向分體式持骨器；該設(shè)計(jì)是對(duì)傳統(tǒng)三爪持骨器的改良，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①將傳統(tǒng)三爪持骨器的雙爪在持骨處的鈍角弧度縮小，使之接近為直角，這樣可使加壓?jiǎn)巫υ诩訅哼^(guò)程中在直線(xiàn)上前移，雙爪與長(zhǎng)骨形成面與面的接觸，增加摩擦力，增大把持力量及復(fù)位后的穩(wěn)定性。②將傳統(tǒng)三爪持骨器的手柄分為兩部分，使用前在連接處上卡連接，當(dāng)將骨質(zhì)與鋼板持牢后可拆除手柄之后半部及加壓螺旋桿，達(dá)到縮短持骨器手柄之目的，術(shù)中可隨意選擇適當(dāng)?shù)你@孔位置，減少上螺絲后骨折端的移位，同時(shí)也縮短了鉆孔、攻絲、擰螺絲等過(guò)程的時(shí)間。③在雙爪的末端增加一個(gè)萬(wàn)向接觸板，在夾持過(guò)程中可隨骨質(zhì)的不規(guī)則形狀而變換方向，使持骨器更貼于骨質(zhì)，夾持力量更大。本設(shè)計(jì)應(yīng)用于粉碎性骨折效果尤其明顯，能大大縮短骨折復(fù)位的時(shí)間，降低反復(fù)復(fù)位而導(dǎo)致的并發(fā)癥。④通過(guò)萬(wàn)向接觸板、雙爪與夾持鎖定器的配合，形成360°可鎖定的夾持，使夾持鋼板的加壓?jiǎn)巫勺杂山夥?，而骨折不?huì)發(fā)生移位。該設(shè)計(jì)讓手術(shù)只需要一次復(fù)位，而術(shù)中可隨意更換鋼板，避免了手術(shù)過(guò)程中因鋼板更換及鋼板折彎而造成的骨折移位及復(fù)位，極大地方便了手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間。⑤具體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)證明：對(duì)比三爪持骨器，多向分體式持骨器應(yīng)用于股骨干骨折能縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中失血、縮短骨折愈合時(shí)間。⑥造價(jià)便宜：?jiǎn)渭儾牧铣杀炯s65元/件，加上加工費(fèi)約400元/件，雖然比傳統(tǒng)三爪持骨器昂貴，但尚在能接受范圍之內(nèi)，且局部配件可更換，能減少耗材。

不足之處：①多向分體式持骨器相對(duì)傳統(tǒng)三爪持骨器而言，工藝精細(xì)程度稍復(fù)雜，制造起來(lái)難度稍大，易損壞消耗，成本較傳統(tǒng)三爪持骨器高。②應(yīng)用于臨床對(duì)比，數(shù)據(jù)記錄統(tǒng)計(jì)還停留于股骨干骨折的加壓鋼板應(yīng)用，雖有研究用于其他類(lèi)型骨折及其他類(lèi)型內(nèi)固定，尚缺少完整臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。③該設(shè)計(jì)更方便于加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，對(duì)髓內(nèi)釘及其他類(lèi)型固定方式，理論上有優(yōu)勢(shì)，但未行進(jìn)一步臨床大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。髓內(nèi)固定因能更有效地縮短住院時(shí)間、更快地恢復(fù)行走功能而成為設(shè)備先進(jìn)綜合醫(yī)院的首選[11]。

計(jì)劃下一步將在工藝上進(jìn)一步完善以提高多向分體式持骨器的實(shí)用性及耐用性，完善應(yīng)用于其他骨折及其他內(nèi)固定類(lèi)型相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄及統(tǒng)計(jì)，從多方面闡述多向分體式持骨器的優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到能量產(chǎn)應(yīng)用于臨床的目的。

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（收稿日期：2014-01-16）