王燕+王英華

[摘要]目的 通過(guò)彩色多普勒超聲聯(lián)合監(jiān)測(cè)晚孕期高危妊娠患者胎兒臍動(dòng)脈（UA）及子宮螺旋動(dòng)脈（SA）血流參數(shù)指標(biāo)，探討晚孕期高危妊娠胎兒臍動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，以及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)120例單胎晚期妊娠婦女胎兒的臍動(dòng)脈及母體子宮螺旋動(dòng)脈的血流進(jìn)行檢測(cè)，分別測(cè)量以下血流參數(shù)：收縮期峰值速度與舒張期末速度之比值（S/D），阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），80例高危妊娠與40例正常妊娠組作對(duì)照分析。結(jié)果 （1）高危妊娠組胎兒臍動(dòng)脈及子宮螺旋動(dòng)脈血流S/D、RI、PI值高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）高危妊娠組圍產(chǎn)兒結(jié)局異常的百分比明顯高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）當(dāng)胎兒臍動(dòng)脈和子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)都異常時(shí)，圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生率為80.00%，明顯高于胎兒臍動(dòng)脈或子宮螺旋動(dòng)脈單獨(dú)異常組，且各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠晚期彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈的血流狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的發(fā)生有臨床價(jià)值；兩者聯(lián)合檢測(cè)比單純胎兒臍動(dòng)脈或子宮螺旋動(dòng)脈監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)高危妊娠胎兒不良結(jié)局更有價(jià)值；子宮螺旋動(dòng)脈可以作為臍動(dòng)脈預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 高危妊娠；臍動(dòng)脈；子宮螺旋動(dòng)脈

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）07-21-05

Study of color doppler ultrasound used in monitoring umbilical artery and uterine spiral artery in high risk pregnancy

WANG Yan1 WANG Yinghua2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology， First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To monitor the blood stream parameter indices of the fetal umbilical artery（UA） and uterine spiral artery（SA） of the patients with late gestation high risk pregnancy through the color doppler ultrasound and explore the hemodynamic changes of fetal UA and uterine SA of the patients with late gestation high risk pregnancy and the clinical application value of joint monitoring of the two arteries in predicting the perinatal infants' outcomes. Methods The color doppler ultrasound was used to detect the blood stream of fetal UA and uterine SA of 120 patients with single birth late pregnancy and the following blood stream parameters were measured： peak systolic velocity/end diastolic velocity（S/D）， resistance index（RI） and pulsatility index（PI）. Eighty patients with high risk pregnancy and 40 patients with normal pregnancy served as the control group. Results （1）The high risk pregnancy group was higher than the normal pregnancy group in the blood stream S/D， RI and PI values of fetal UA and uterine SA， with statistically significant differences（P<0.05）； （2）The high risk pregnancy group was significantly higher than the normal pregnancy group in the percentage of abnormal perinatal outcomes， with statistically significant differences（P<0.05）； （3）When the hemodynamic parameter indices of both fetal UA and uterine SA were abnormal，the incidence of adverse perinatal outcomes was 80.00%， which was significantly higher than that of the single abnormal fetal UA group or the single abnormal uterine SA group， with statistically significant difference between each group（P<0.05）. Conclusion The application of color doppler ultrasound in detecting the blood stream status of fetal UA and uterine SA of late pregnancy has clinical value for predicting pregnancy outcomes； Joint monitoring of the two arteries has higher value than single monitoring of fetal UA or single monitoring of uterine SA for predicting adverse outcomes of high risk pregnancy fetuses. Uterine SA can serve as a supplement of fetal UA in predicting adverse pregnancy outcomes.endprint

[Key words] High risk pregnancy；Umbilical artery；Uterine spiral artery

高危妊娠（high-risk pregnancy）直接危害著母親及胎兒的健康和生命安全，如何早期預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)健康狀況，早防早治，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率、死亡率以及選擇分娩方式、提高圍產(chǎn)期質(zhì)量是當(dāng)今產(chǎn)科面臨的重大問(wèn)題。在無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀況的應(yīng)用中，超聲一直占據(jù)著非常重要的地位，可以運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)胎兒血管的血流動(dòng)力學(xué)，了解胎兒宮內(nèi)血供情況預(yù)測(cè)胎兒缺氧及妊娠的可能結(jié)局[1-2]。胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)目前在臨床上應(yīng)用廣泛，國(guó)外已有用彩色多普勒來(lái)檢測(cè)母體子宮螺旋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)狀況[3]，在國(guó)內(nèi)也有此類(lèi)研究，但關(guān)于兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)高危妊娠結(jié)局的報(bào)道甚少。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲同時(shí)檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈及母體子宮螺旋動(dòng)脈血流，以探討兩者在妊娠晚期高危妊娠胎兒血流檢測(cè)方面的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2014年2月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，≥37周的孕婦120例，單胎，月經(jīng)規(guī)律，早期妊娠符合孕周期，其中高危妊娠組80例，高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)按全國(guó)高等院校統(tǒng)一教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）的定義及分類(lèi)。其中包括孕期合并妊娠高血壓綜合征27例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥7例，妊娠期合并糖尿病26例，羊水過(guò)少6例，羊水過(guò)多4例，臍帶繞頸6例（其中繞頸l周者4例，2周者2例），過(guò)期妊娠4例，孕婦平均年齡29.7歲（24～42歲），平均孕周39.1周（37～42周）。正常妊娠組40例，均無(wú)妊娠合并癥，超聲檢查胎兒大小與孕周相符合，孕婦平均年齡29.4歲（25～34歲），平均孕周38.8周（37～42周）。兩組孕婦的年齡、孕周之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。所有病例均隨訪圍產(chǎn)兒預(yù)后。

表 1 兩組孕婦的平均年齡及孕周比較（）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周）

高危妊娠組 80 29.7±3.8 39.1±1.2

正常妊娠組 40 29.4±3.1 38.8±1.3

t 0.421 0.893

注：采用t檢驗(yàn)，兩組孕婦的年齡及孕周之間比較，P>0.05

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的 Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭RAB（探討頻率4～6MHz），使用產(chǎn)科條件。孕婦排空膀胱，取仰臥位，先計(jì)算孕周，常規(guī)二維超聲檢查胎兒、羊水、胎盤(pán)等，排除胎兒異常后引入彩色多普勒功能檢測(cè)臍動(dòng)脈及子宮螺旋動(dòng)脈血管收縮期最大血流速度（S）與舒張末期血流速度（D）比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。臍動(dòng)脈定位：臍帶的胎盤(pán)端距胎盤(pán)附著點(diǎn)5cm范圍內(nèi)，檢查時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)胎兒呼吸。螺旋動(dòng)脈定位：取胎盤(pán)后方螺旋動(dòng)脈以排除胎盤(pán)位置對(duì)結(jié)果的影響，在胎盤(pán)靠母體面子宮肌壁處檢測(cè)，聲束與受檢血管盡量平行，角度<60°，在獲得3～5個(gè)清晰、穩(wěn)定的特征性頻譜后凍結(jié)圖像，通過(guò)儀器自帶軟件計(jì)算S/D、RI、及PI，各值取3次平均值，記錄結(jié)果。

1.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)

有以下情況之一為圍產(chǎn)兒預(yù)后不良：（1）胎兒宮內(nèi)窘迫[4]（胎動(dòng)及胎心異常；NST 無(wú)反應(yīng)型；羊水Ⅲ度污染伴胎心監(jiān)護(hù)異常）；（2）胎兒生長(zhǎng)受限[5]：足月胎兒體重<2500g，或胎兒體重小于同孕齡正常體重第10百分位數(shù)；（3）新生兒窒息： Apgar評(píng)分≤7分以及新生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，高危妊娠組與正常對(duì)照組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒臍動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈 S/D、RI、PI值的比較

高危妊娠組胎兒臍動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈 S/D、RI、PI 值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05），見(jiàn)表2；血流動(dòng)力學(xué)異常者其多普勒頻譜特征為快速向上陡直的收縮期峰值，頂峰處切跡變淺，舒張期血流速度下降較快，舒張末期血流速度較低，見(jiàn)圖1～2，而正常狀態(tài)下的血流頻譜表現(xiàn)為頻帶低而寬，收縮期上升緩慢，舒張期血流速度下降緩慢、平滑、持續(xù)存在，呈“低阻型”頻譜，見(jiàn)圖3～4。

圖1 異常臍動(dòng)脈血流頻譜

表2 兩組孕婦胎兒UA和母體SA血流參數(shù)比較（）

組別 n UA SA

S/D RI PI S/D RI PI

高危妊娠組 80 2.88±0.69 0.64±0.08 0.99±0.18 1.60±0.16 0.36±0.06 0.47±0.08

正常妊娠組 40 2.27±0.20 0.56±0.06 0.81±0.15 1.44±0.07 0.31±0.03 0.37±0.05

t 5.33 4.83 4.94 5.70 5.65 6.40

注：與正常對(duì)照組比較，P<0.05

圖2 異常子宮螺旋動(dòng)脈血流頻譜

圖3 正常臍動(dòng)脈血流頻譜

圖4 正常子宮螺旋動(dòng)脈血流頻譜

2.2 圍產(chǎn)兒結(jié)局異常的比較

高危妊娠組發(fā)生圍產(chǎn)兒結(jié)局不良百分比高于正常對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦分娩結(jié)局的比較

組別 n 圍產(chǎn)兒結(jié)局

異常 正常 發(fā)生率（%）

高危妊娠組 80 19 61 23.75endprint

正常妊娠組 40 3 37 0.75

注：與正常對(duì)照組比較，x2=4.703，P<0.05

2.3 胎兒臍動(dòng)脈、母體子宮螺旋動(dòng)脈S/D變化與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的比較

研究顯示胎兒臍動(dòng)脈、母體子宮螺旋動(dòng)脈S/D變化與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，兩者均高于正常范圍者有15例，其中圍產(chǎn)兒結(jié)局不良者有12例，占80.00%，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高，且與單純胎兒臍動(dòng)脈或子宮螺旋動(dòng)脈S/D升高者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單純胎兒臍動(dòng)脈S/D升高者與單純子宮螺旋動(dòng)脈S/D升高者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組間S/D的變化與分娩結(jié)局的比較

S/D n 妊娠結(jié)局

異常 正常 百分比（%）

UA↑ 13 4 9 30.76

SA↑ 14 3 11 21.42

UA、SA↑ 15 12 3 80.00

注：三組總的比較，x2=11.619，P<0.05

3 討論

近年來(lái)彩色多普勒超聲飛速發(fā)展，彩色多普勒超聲不但具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、指標(biāo)客觀等特點(diǎn)，而且能顯示血管血流，測(cè)量其血流阻力指標(biāo)，在產(chǎn)科方面一直占據(jù)重要地位，成為一種無(wú)創(chuàng)觀察宮內(nèi)胎兒血液循環(huán)狀態(tài)的良好方法[6-7]。因此，可以運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)胎兒血管的血流動(dòng)力學(xué)，了解胎兒宮內(nèi)血供情況來(lái)預(yù)測(cè)胎兒缺氧及妊娠的可能結(jié)局[8-9]。早在1977年Fitz Gerald等[10]首次用多普勒超聲檢查胎兒臍動(dòng)脈血流以來(lái)，國(guó)內(nèi)外相繼有了許多相關(guān)的研究和報(bào)道，彩色多普勒超聲已成為妊娠期圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)的重要手段應(yīng)用于臨床。

3.1 胎兒臍動(dòng)脈和母體子宮螺旋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)

臍動(dòng)脈起自胎兒腹部，終止于胎盤(pán)，是連接胎兒與胎盤(pán)的唯一紐帶，故臍動(dòng)脈的血流變化能反映胎兒-胎盤(pán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。正常妊娠時(shí)胎盤(pán)隨妊娠進(jìn)展逐漸成熟，胎盤(pán)中小血管增生，三級(jí)絨毛干成熟，血管的總橫截面積增加，逐漸增多增粗，循環(huán)阻力下降，血流量相應(yīng)增加，具有很高的表面積/容積比，便于膜的交換，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)送，收縮期血流衰減變小而舒張期血流相對(duì)增加，胎兒臍動(dòng)脈的頻譜顯示收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D）變小，阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）下降。這一變化與胎兒-胎盤(pán)循環(huán)解剖生理學(xué)變化一致。是為了適應(yīng)逐漸長(zhǎng)大的胎體需要更多的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)胎兒發(fā)育至關(guān)重要。子宮螺旋動(dòng)脈是母體血液循環(huán)的終末分支，通過(guò)胎盤(pán)供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)，在胎盤(pán)形成中滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入和子宮螺旋動(dòng)脈的重塑是重要環(huán)節(jié)[11]。有學(xué)者對(duì)早孕婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早孕期子宮動(dòng)脈各級(jí)分支序貫發(fā)生重鑄的規(guī)律，早在妊娠5～7周螺旋小動(dòng)脈肌層和彈性纖維就開(kāi)始不斷被胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，螺旋動(dòng)脈自遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行性擴(kuò)張，減低末梢血管阻力，使血流無(wú)阻礙地進(jìn)入到絨毛間隙。滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕螺旋動(dòng)脈并使它們轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥杩寡?，血流阻力下降，以適應(yīng)妊娠生理需要。這個(gè)過(guò)程一直持續(xù)到妊娠37周以后基本停止[12-14]。整個(gè)過(guò)程中，螺旋狀血管開(kāi)始較細(xì)，隨著滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕其肌層，使得管腔逐漸擴(kuò)張，開(kāi)口逐漸增大，阻力減小，使血流量增加，這樣能夠保證子宮胎盤(pán)充足的血流灌注，以滿足擴(kuò)展的胎盤(pán)絨毛間隙，說(shuō)明隨著胎盤(pán)功能完善，胎盤(pán)床血管阻力下降。這一特點(diǎn)也符合妊娠期子宮胎盤(pán)胎兒循環(huán)這一解剖生理過(guò)程[15]。

3.2 高危妊娠胎兒多普勒評(píng)價(jià)

病理狀態(tài)下，胎兒的UA及孕婦的SA血流的S/D、RI、PI值隨著妊娠的進(jìn)展也有逐漸下降的趨勢(shì)，但不如正常妊娠時(shí)下降明顯。本研究中高危妊娠組發(fā)生圍產(chǎn)兒結(jié)局不良百分比高于正常對(duì)照組。因?yàn)椴±頎顟B(tài)時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成胎盤(pán)絨毛小動(dòng)脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔閉塞甚至消失，胎盤(pán)絨毛面積和絨毛毛細(xì)血管數(shù)目明顯減少，整個(gè)胎盤(pán)床的血液灌注量減少，因此減少了有效交換面積， 同時(shí)，子宮肌層和蛻膜層血管的急性動(dòng)脈硬化及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的血管內(nèi)栓塞，將會(huì)導(dǎo)致大片胎盤(pán)小葉梗塞及胎盤(pán)絨毛水腫，導(dǎo)致不僅有子宮-胎盤(pán)循環(huán)減少，還存在胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，從而引起UA、SA血流的各阻抗指數(shù)的升高和血流量的減少。據(jù)報(bào)道，晚孕胎兒臍動(dòng)脈血流 S/D>3，新生兒預(yù)后不良的發(fā)生率高。正常妊娠狀態(tài)下，S/D 較恒定，為1.44±0.20[16]，其發(fā)生改變可能早期提示子宮胎盤(pán)循環(huán)狀況的病理改變。

3.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

本文高危妊娠組發(fā)生圍產(chǎn)兒結(jié)局不良百分比高于正常對(duì)照組，研究表明高危妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈侵蝕不夠，血管管壁仍保持彈性，阻力不下降，當(dāng)導(dǎo)致子宮胎盤(pán)單位失代償時(shí)是高危妊娠患者易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、FGR（胎兒生長(zhǎng)受限）、早產(chǎn)、死胎等不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的主要原因。在妊娠期通過(guò)檢測(cè)子宮-胎盤(pán)和胎兒-胎盤(pán)血流，就可能發(fā)現(xiàn)異常，預(yù)測(cè)將來(lái)發(fā)生圍產(chǎn)兒結(jié)局不良的可能性。

總之，妊娠期的各種高危因素均可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒，應(yīng)重視監(jiān)測(cè)，胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)是產(chǎn)科臨床中的重要內(nèi)容之一，是產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的重要參考內(nèi)容，它關(guān)系到產(chǎn)科質(zhì)量的優(yōu)劣和圍產(chǎn)兒的預(yù)后。而胎盤(pán)功能與子宮-胎盤(pán)、胎兒-胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)，直接測(cè)定子宮-胎盤(pán)和胎兒-胎盤(pán)血流指標(biāo)是研究這兩個(gè)循環(huán)的有效方法。通過(guò)觀察臍動(dòng)脈和子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)研究病理生理及高危妊娠圍產(chǎn)兒結(jié)局的監(jiān)測(cè)提供了更科學(xué)、有價(jià)值的方法，將臍動(dòng)脈與子宮螺旋動(dòng)脈聯(lián)合監(jiān)測(cè)更能全面反映胎兒宮內(nèi)狀況，對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-02-06）endprint

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