丁 兵，宋建平

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

hs-CRP、UA、apoA1／apoB在急性心肌梗死合并2型糖尿病中的變化及意義

丁 兵，宋建平

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿酸（UA）、載脂蛋白 A1／載脂蛋白 B（apoA1／apoB）水平的變化對急性心肌梗死（AMI）合并2型糖尿?。?-DM）患者的臨床意義。方法 入院后確診為AMI合并2-DM患者58例作為 A組，按糖化血紅蛋白（HbA1c）水平將該組分為HbA1c≥8%亞組A1（30例）及HbA1c＜8%亞組A2（28例），110例 AMI患者為 B組，110例健康人為C組。所有研究對象均檢測血hs-CRP、UA、apoA1／apoB，根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為單支、雙支及三支病變，并將冠脈病變支數(shù)與各指標行多元線性回歸分析。結(jié)果 A1組hs-CRP高于A2組，apoA1／apoB低于A2組（P＜0.05），UA明顯高于A2組（P＜0.01），A2組hs-CRP、UA高于B組，apoA1／apoB低于B組（P＜0.05）。多元線性回歸示冠脈病變支數(shù)與 hs-CRP、UA、HbA1c呈正相關(guān)，與apoA1／apoB呈負相關(guān)。結(jié)論 hs-CRP、UA、apoA1／apoB對評估 AMI合并2-DM病情嚴重程度有一定臨床意義。關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；糖尿??；超敏 C反應(yīng)蛋白；尿酸；載脂蛋白

冠心病是我國最常見的心血管疾病之一，其中急性心肌梗死（AMI）致死率最高，預后較差。最新臨床流行病學數(shù)據(jù)表明2型糖尿?。?-DM）的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，其心血管疾病的并發(fā)癥也凸顯，尤其是急性心肌梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者高3～5倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管并發(fā)癥或伴隨癥［1］。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制水平最佳的臨床指標［2］，糖化血紅蛋白升高，糖尿病并發(fā)心血管疾病的風險增加，并發(fā)冠心病的冠脈病變更加復雜，病死率和致殘率升高。循證醫(yī)學證據(jù)表明，急性心肌梗死和2型糖尿病均由于慢性炎癥反應(yīng)過程導致，其共同存在會加重動脈粥樣硬化斑塊的形成，心血管事件發(fā)生率明顯升高，其病死率也明顯高于患其一疾病者［3］。多項研究及實驗結(jié)果表明超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿酸（UA）和脂代謝紊亂參與上述疾病的炎癥反應(yīng)過程。本文通過測定AMI合并2-DM患者hs-CRP、UA、apoA1／apoB水平，并與AMI組和健康人對比，分析三組指標在AMI合并 2型糖尿病患者變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年 8月—2013年8月在我院心內(nèi)科住院的 AMI合并2-DM患者58例作為 A組，根據(jù)所有患者HbA1c的中位數(shù)，將該組分為 HbA1c≥8%亞組 A1（30例，其中男22例，女8例）及HbA1c＜8%亞組A2（28例，其中男20例，女8例），同時收集同期住院 AMI患者作為 B組（110例，其中男88例，女22例），110例健康人為C組，其中男55例，女55例。A組和B組患者入院后均行冠脈造影術(shù)，急性心肌梗死的診斷符合2013年 ACC／AHA制定的AMI治療指南。2型糖尿病診斷符合 2012年ADA糖尿病診療指南。四組患者均排除感染、炎癥、肝、腎等器質(zhì)性疾病、重度心功能不全、痛風、長期使用利尿劑，之前使用干擾血脂藥物。

1.2 方法 所有患者均于第 2天清晨空腹抽取肘靜脈血，采用全自動生化儀測定hs-CRP、UA、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白 B（apoB）并計算兩者比值載脂蛋白 A1／載脂蛋白 B （apoA1／apoB）。利用離子交換高壓液相色譜自動分析儀來測定HbA1c的百分含量。AMI合并2-DM組和 AMI組患者采用 Judkins法行冠狀動脈造影，病變波及前降支、回旋支、右冠狀動脈三支中任意一支者為單支病變，波及任意兩支者為雙支病變，三支均波及者為三支病變，左主于病變歸于三支病變。

1.3 統(tǒng)計學方法 對所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，測量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標準差表示，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料的多組間比較為單因素方差分析+LSD多重比較；非正態(tài)分布資料采用 Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用 χ2檢驗（整體卡方檢驗 +分割卡方檢驗）。此外冠脈病變支數(shù)與各指標的關(guān)系采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基本臨床資料比較 見表1。四組患者年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；A1、A2和B組之間男性比例、吸煙比例、高血壓病比例比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。A1、A2和B組男性比例多于C組（P＜0.05），且吸煙比例和高血壓病比例顯著多于 C組（P＜0.01）。AMI合并2-DM糖尿病病程處于3月～20年之間。

2.2 四組患者 hs-CRP、UA、apoA1／apoB的比較 見表2。A1組 hs-CRP高于 A2組，apoA1／apoB低于 A2組（P＜0.05），UA明顯高于A2組（P＜0.01），A2組hs-CRP、UA高于B組，apoA1／apoB低于B組（P＜0.05）。B組hs-CRP、UA明顯高于 C組，apoA1／apoB明顯低于 C組（P＜0.01）。

2.3 AMI合并2-DM組和 AMI組冠脈病變支數(shù)比較 見表3。A1組三支病變比例明顯高于 A2和 B組（P＜0.01），A2組雙支病變比例高于 A1組（P＜0.05），且明顯高于 B組（P＜0.01）。B組單支病變比例明顯高于 A1組和A2組（P ＜0.01）。

表1 四組患者基本臨床資料比較

表2 三組患者hs-CRP、UA、apoA1／apoB的比較

表3 AMI合并2型糖尿病組和急性心肌梗死組冠脈病變支數(shù)比較［例（%）］

2.4 冠脈病變支數(shù)與超敏 C反應(yīng)蛋白、尿酸和載脂蛋白A1／載脂蛋白 B三個指標的相關(guān)性 見表 4。多重線性回歸顯示，冠脈病變支數(shù)與 hs-CRP、UA、HbA1c呈正相關(guān)（r＝0.760，0.499，P＜0.01；r＝0.289，P＜0.05），與apoA1／apoB呈負相關(guān)（r＝-0.510，P＜0.01）。

表4 冠脈病變支數(shù)與各指標多元線性回歸分析簡單相關(guān)系數(shù)

3 討論

冠心病是由多種炎性因子，多種因素參與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成而導致，是嚴重影響人類健康的疾病之一。2型糖尿病是冠心病等危癥，2型糖尿病同樣由于多種炎性因子的作用促進慢性炎癥過程導致血管內(nèi)皮功能受損、動脈粥樣硬化斑塊的形成甚至斑塊不穩(wěn)定而誘發(fā)心血管事件發(fā)生，尤其是急性心肌梗死。因此，本研究對急性心肌梗死患者進行 hs-CRP、UA、apoA1／apoB水平的檢測分析，探討上述三個指標對評估 AMI合并2-DM患者病情嚴重程度是否具有一定價值。

CRP是炎癥反應(yīng)標志物中相對敏感指標，急性炎癥時CRP 6～8 h內(nèi)急劇升高，48～72 h達到高峰，是反映機體炎癥反應(yīng)的非特異性指標［4］。本實驗表明A1組 hs-CRP高于A2組，A2組 hs-CRP高于 B組和 C組，且冠脈病變支數(shù) A1組三支為主，A2組雙支為主，B組單支為主，冠脈病變支數(shù)與hs-CRP、HbA1c呈正相關(guān)，說明AMI合并2-DM有更加嚴重的炎癥反應(yīng)，HbA1c增加，炎癥反應(yīng)程度加劇，冠脈病變程度加重。形成上述結(jié)果的原因可能與 2型糖尿病患者出現(xiàn)胰島素抵抗，外周組織攝取葡萄糖能力受損，胰島素分泌不足，機體處于高血糖狀態(tài)，持續(xù)的高血糖會使血管內(nèi)皮功能受損，導致體內(nèi)炎癥反應(yīng)進一步增強，各種炎性因子進一步釋放［5］。所以 hs-CRP作為炎癥指標，可評估 AMI合并 2-DM患者病情嚴重程度，是 AMI合并 2-DM發(fā)病的危險因素之一。

炎癥反應(yīng)參與動脈粥樣硬化的全過程。血清 UA可以激活白細胞對內(nèi)皮細胞的黏附，并且和體內(nèi)一系列炎性因子水平呈正相關(guān)［6］，說明尿酸參與慢性炎癥反應(yīng)過程。本實驗 A1組 UA明顯高于A2組，A2組UA高于 B組，B組明顯高于 C組，多元線性回歸分析也提示 hs-CRP與UA呈正相關(guān)，冠脈病變支數(shù)與 UA呈正相關(guān)。故尿酸水平也可反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)，預測心血管事件風險，評估冠脈嚴重程度。2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抵抗引起高胰島素血癥，促進腎臟對尿酸重吸收；并發(fā)腎血管狹窄，腎臟血流量減少，腎小球缺氧，乳酸生成增多，與尿酸競爭性排泄，致使尿酸排泄減少，最終導致2型糖尿病患者尿酸水平的增加。尿酸溶解度低，易析出結(jié)晶，沉淀于血管壁，損傷血管內(nèi)膜，可以增加血小板聚集，促進血栓形成，且尿酸具有氧化低密度脂蛋白膽固醇和脂質(zhì)過氧化的作用［7］，誘發(fā)冠心病，尤其急性心肌梗死的發(fā)生。

apoA1是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）主要的載脂蛋白成分，其主要作用是通過卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）將膽固醇酯化，膽固醇酯通過逆向轉(zhuǎn)運至肝臟進行代謝，避免膽固醇于血管壁和其他組織內(nèi)沉積，形成粥樣硬化斑塊，故 apoA1作為抗粥樣硬化斑塊形成因子之一，是提示動脈粥樣硬化風險度的良好指標［8］，apoA1的升高使動脈硬化的保護因素增強，降低心血管事件發(fā)生風險。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是致動脈粥樣硬化主要危險因素已成為公眾的共識，多項實驗研究表明血液中 LDL-C是動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的主要組成部分。apoB為 LDL-C主要載脂蛋白成分，故 apoB升高是預測冠心病危險最敏感而準確的檢測指標之一［9-10］。多元線性回歸分析示 apoA1／apoB與冠脈病變支數(shù)呈負相關(guān)，故 apoA1／apoB也是預測心血管疾病發(fā)病風險及評估預后的良好指標，且 apoA1／apoB不受使用調(diào)脂藥物的影響，更加穩(wěn)定的反映體內(nèi)脂質(zhì)代謝情況。本研究顯示 A1組 apoA1／apoB低于 A2組，A2組hs-CRP低于B組，B組明顯低于 C組。AMI合并 2-DM患者，HbA1c越高，糖尿病病情程度越重，內(nèi)皮損傷增加，炎癥反應(yīng)增強，更易氧化低密度脂蛋白（LDL），使氧化的 LDL更易于沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，導致抗粥樣硬化和致粥樣硬化因素進一步失衡。

綜上所述，AMI合并 2-DM患者，糖尿病病情加重（HbA1c升高），超敏 C反應(yīng)蛋白、尿酸等炎性因子明顯升高，且會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，apoA1／apoB比值明顯降低。故hs-CRP、UA、apoA1／apoB可用來評估AMI合并2-DM病情嚴重程度，為臨床早期治療和改善預后提供幫助。因本研究樣本數(shù)不多，而且為回顧性研究，不排除對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，本研究結(jié)論尚需大規(guī)模臨床研究證實。

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Significance of hs-CRP，UA and apoA1／apoB in patients with acute myocardial infarction merged with type 2 diabetes mellitus

DING Bing，SONG Jian-ping
（The First Hospital Affiliated to Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215000，China）

Objective To investigate the clinical significance of hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），uric acid（UA）and apolipoprotein A1／apolipoprotein B（apoA1／apoB）levels in patients with acute myocardial infarction（AMI）merged with type 2 diabetes mellitus（2-DM）.Methods Fifty-eight patients，after admission diagonisis of AMI combined with 2-DM，were selected as group A，which according to the glycosylated hemoglobin（HbA1c）levels was divided into HbA1c≥8%subgroup A1（30 cases）and HbA1c＜8%subgroup A2（28 cases）.110 patients of AMI and 110 healthy people were collected as group B and C.All the research objects were detected in hs-CRP，UA，apoA1／apoB.According to the coronary artery lesion count lesions were divided into single，double and three branch lesions.Coronary artery lesion count and indicators were analyzed by multivariate linear regression.Results The level of hs-CRP in group A1 was higher than that in group A2，apoA1／apoB lower than that in group A2（P＜0.05），UA higher than that in group A2（P＜0.05）；The level of hs-CRP，UA in group A2 were higher than those in group B，apoA1／apoB lower than that in group B （P＜0.05）.Multiple linear regression analysis demonstrated that coronary artery lesion count was positively correlated with hs-CRP，UA，HbA1c and negatively correlated with apoA1／apoB.Conclusions Hs-CRP，UA and apoA1／apoB have certain clinical significance in assessment of the severity of the patients with AMI combined with 2-DM.

acute myocardial infarction；diabetes mellitus；hypersensitive C-reactive protein；uric acid；apolipoprotein

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.031

2013-09-12）

宋建平，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：心衰、心臟起搏與電生理基礎(chǔ)與臨床，E-mail：13912634045＠139.com