李學遠，陳紅兵，蘇清華，王 健，楊少偉，陳雅婷

（東莞市黃江醫(yī)院外二科，廣東 東莞 523750）

成人腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的有效方法，隨著腹腔鏡技術的興起和發(fā)展，腹腔鏡疝修補術獲得了迅速發(fā)展，由腹腔鏡下腹腔內(nèi)補片植入術（intraperit onealonla mesh，IPOM）和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前補片修補術（trans abdominal preperitoneal，TAPP）發(fā)展為腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），TEP 已成為腹股溝疝修補術理想方式之一［1］。筆者采用對比研究方法，探討TEP術中經(jīng)腹壁外穿刺帶線結扎固定補片與疝釘槍固定補片的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年 4月至2013年6月東莞市黃江醫(yī)院收治的擇期行TEP術患者56例，年齡27～68歲；腹股溝斜疝 45例（80.4%），腹股溝直疝 8例（14.3%），股疝 3例（5.4%）；復發(fā)疝 2例（3.6%），初發(fā)疝54例（96.4%）。將56例患者按隨機數(shù)字表法分為A、B 2組，每組28例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

選擇氣管插管全身麻醉，術前插導尿管，術中患者取頭低腳高 l5°～30°健側傾斜仰臥位，術者及助手均位于患者健側（雙側腹股溝疝患者先完成一側手術后再換位到對側），臍下緣作 2.5 cm皮膚弧形切口，切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，分開腹直肌進入腹膜前間隙用手指稍作分離后置人10 mm Trocar，連接氣腹機，壓力控制在 1.596～1.729 kPa，用10 mm 30°腹腔鏡頭鏡正對趾骨聯(lián)合直視下鈍性分離腹膜前間隙，而后在臍與趾骨聯(lián)合中點上下1/3處穿刺置人2個5 mm Trocar，用超聲刀或組織剪銳鈍性結合法繼續(xù)分離腹膜前間隙，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結節(jié)、Cooper韌帶、腹壁下血管、精索及疝囊等主要解剖標志。內(nèi)側達腹直肌旁，外側于髂前上棘。游離疝囊，辨認疝囊與腹壁下動脈及髂恥束關系，較小疝囊游離后反推回腹腔無需結扎，較大疝囊自遠端回拖游離疝囊管并剪斷，近端疝囊管予以結扎，腹膜游離要求達盆壁化疝囊，輸精管和精索血管游離長約6 cm，顯露死亡三角（Doom三角），疼痛三角，將10 cm×15 cm聚丙烯補片置入腹膜前間隙，平埔后固定。

A組經(jīng)腹壁外用14號注射針頭穿刺帶入3條0可吸收縫線，自腹壁外刺入穿過腹壁層和補片進入建立腹膜前空間將線尾抽出，然后穿刺針回退到腹壁筋膜和肌層組織稍改變方向再穿入腹壁和補片，將另一端線尾抽出后結扎固定補片，分別于腹壁外恥骨聯(lián)合上經(jīng)腹直肌旁、腹股溝韌帶中點、髂前上棘等3處穿刺結扎。B組用一次性疝釘槍（美國強生5 mm腔鏡疝修補專用釘槍）螺旋型釘固定補片，直視下見補片平整無移位蜷曲，用腹腔鏡器械輕壓補片下緣緩慢釋放CO2氣體，使腹膜、補片、腹壁三者自貼合。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用及術后并發(fā)癥（血清腫、切口感染、疼痛、陰囊氣腫、復發(fā)）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病例均在腹腔鏡下成功完成手術，術后隨訪6個月～3年，未發(fā)現(xiàn)有疝氣復發(fā)病例。2組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及住院費用比較見表1；2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。表1—2結果顯示：2組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但B組住院費用顯著高于A組（P＜0.05）。

表1 2組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間及住院費用比較 x±s

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

TEP由于不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥，是目前治療腹股溝疝的首選術式，是腹腔鏡治療腹股溝疝的最好方法［1-2］。腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術補片覆蓋整個恥骨肌孔內(nèi)側，符合壓力學原理，是真正修補了“疝環(huán)”，而非在疝的通路上進行修補［3］，在腹股溝疝修補術中復發(fā)率最低。但TEP需要游離腹膜前間隙，將補片覆蓋恥骨肌孔先天薄弱區(qū)，該區(qū)域有“疼痛三角”（位于精索血管與髂恥束之間，有生殖股神經(jīng)支或腹外側皮神經(jīng)）、“死亡三角”（Doom三角，輸精管和精索血管圍成的三角形間隙，內(nèi)有髂外動靜脈）、“死亡冠”（腹壁下動脈的恥骨支與閉孔動脈形成的吻合環(huán)，兩端都與動脈相連），在游離腹膜前間隙不慎及補片釘合固定或穿刺帶線固位不當時會損傷神經(jīng)和血管，引起頑固性疼痛和大出血。如何減少TEP術后并發(fā)癥發(fā)生率，筆者的經(jīng)驗是：1）充分的患側腹膜前間隙游離，包括恥骨膀胱間隙游離（解剖顯露出前方的腹直肌、下方的恥骨聯(lián)合與恥骨梳韌帶及外側的髂靜脈）、Bogros外側間隙游離、Bogros間隙內(nèi)側游離［4］；2）手術中充分游離精索血管和輸精管達6 cm左右，顯露精索成分使精索成分“腹壁化”；3）選取足夠大小補片（通常 10 cm×15 cm），能滿足上方至聯(lián)合肌腱至少2 cm，外側要至髂前上棘，內(nèi)側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節(jié)并超過中線，下方外側必須做到精索成分的“腹壁化”；4）固定補片防治補片移位卷曲，分別選擇腹直肌遠端外緣、腹股溝韌帶、髂前上棘內(nèi)安全點穿刺帶線結扎固定補片；5）在穿刺帶線結扎固定補片時，將平鋪好的補片上緣角部、中央依次掀起，直視下腹壁外穿刺點不在 “疼痛三角”、Doom三角、“死亡冠”3個區(qū)域，同時結扎線不要結扎過緊。

疝氣補片的出現(xiàn)為疝氣手術奠定了基礎，成為疝氣治療的劃時代創(chuàng)新，目前補片材料有普通聚丙烯補片、ProGrip帶微勾補片、Bard 3Dmax補片，后2種補片均無需固定不發(fā)生皺折移位，但同樣大小10 cm×15 cm普通聚丙烯補片價格約3 000元，后2種約7 000元以上，價格昂貴補片不適合基層醫(yī)院開展TEP，而普通聚丙烯補片有移位和卷曲，需要固定，如果使用疝氣釘螺旋型釘固定補片費用達5 000余元，同樣昂貴。因此，筆者采用對比研究方法，探討TEP術中經(jīng)腹壁外穿刺帶線結扎固定補片與疝釘槍固定補片的效果，結果顯示2種固定補片方法的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但疝釘槍固定補片住院費用顯著高于經(jīng)腹壁外穿刺帶線結扎固定補片（P＜0.05）；表明采用普通注射器針頭經(jīng)腹壁外穿刺帶線結扎固定補片是一種可行、安全、有效的方法，不僅能有效防止補片移位和卷曲，避免疝復發(fā)，而且治療費用低廉，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］ 蔡小勇，盧榜裕.腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現(xiàn)狀及展望［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（2）：122-124.

［2］ 肖春林，王茂林，嚴輝弟，等.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術 38 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：832-834.

［3］ 江浩，丁銳，姚琪遠，等.腹股溝區(qū)腹膜前解剖和疝修補術［J］.中國臨床解剖學雜志，2008,26（2）：209-212.

［4］ 李健文，腹腔鏡腹股溝疝修補術的技術要點［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（8）：568-571.