張書蓮

（江西省婦幼保健院急診科，南昌 330006）

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，甚至覆蓋于子宮頸口，位置低于胎兒先露部，是妊娠中晚期出血的主要原因［1］,嚴重的甚至危及孕婦及胎兒的生命,是產(chǎn)科的高危疾病。本文回顧性分析江西省婦幼保健院2013年1—4月收治的112例前置胎盤患者的臨床資料，探討前置胎盤治療方法、終止妊娠時機的選擇，以降低圍產(chǎn)期母嬰的病死率。2 300 g，陰道出血少，孕婦及胎兒一般情況好或曾有大出血，入院時陰道出血少，輸血、補液后孕婦及胎兒一般情況好，陰道流血無增多者。

1 資料與方法

1.1 病例資料

112例前置胎盤患者，年齡22～45歲，平均29.3歲；妊娠周數(shù) 25＋2～41＋1周；初產(chǎn)婦 36 例，初孕婦 32例，經(jīng)產(chǎn)婦44例；中央性前置胎盤48例（42.86%），部分性前置胎盤26例（23.21%），邊緣性前置胎盤38例（33.92%）；有產(chǎn)前出血者84例，無產(chǎn)前出血28例；有人流史的有44例，人流次數(shù)1～8次，平均2.3次；雙胎5例；瘢痕子宮再次妊娠8例。入院后均行彩超檢查（112例前置胎盤患者術(shù)前B超診斷91例，符合率81.2%）。陰道分娩經(jīng)檢查胎膜破口（胎盤邊距離胎膜破裂口＜7 cm診斷為前置胎盤）、剖宮產(chǎn)分娩者術(shù)中經(jīng)直視觀察結(jié)果證實。

臨床表現(xiàn)：從25＋2周開始無痛性陰道出血，量為50～1 000 mL，伴有不同程度的貧血（輕度52例，中度44例，重度16例）；先露高浮的79例。

1.2 治療方法

1.2.1 期待治療

期待治療指征:孕齡＜37周，胎兒體質(zhì)量估計＜

入院后盡量安置患者于家庭式病房中，讓家屬陪住，臥床休息，以左側(cè)為主，了解患者心理狀態(tài)，給予心理治療、定時吸氧、糾正貧血、維持正常血容量、鎮(zhèn)靜、對癥治療，盡量不干擾患者。子宮易激惹者，在糾正血容量后可予以宮縮抑制劑，若妊娠＜34周，促胎肺成熟，每周行B超檢查1次，了解胎盤位置、胎兒大小及胎盤成熟度，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況，在期待期間查血、配血備用，隨時準備手術(shù)，嚴密觀察陰道出血及胎心情況，陰道大出血或反復(fù)陰道出血者，終止妊娠［2］。合并羊水過少，胎兒宮內(nèi)生長受限者給予氨基酸、能量合劑等支持治療，適時終止妊娠。

1.2.2 終止妊娠

終止妊娠指征：妊娠≥37周，胎兒體質(zhì)量≥2 500 g,B超顯示雙頂徑（BPD）≥8.5 cm，胎兒已經(jīng)成熟；產(chǎn)程進入活躍期；大量陰道出血或反復(fù)中量陰道出血危及母親，不論孕齡多大，胎兒是否成熟，須立即終止妊娠；胎兒宮內(nèi)死亡者；B超確診為完全性或部分性前置胎盤，孕齡≥38周，胎兒體質(zhì)量≥3 000 g，雖產(chǎn)婦無陰道出血，也應(yīng)終止妊娠；胎膜早破或已發(fā)生宮內(nèi)感染［3］。

前置胎盤終止妊娠以剖宮產(chǎn)為主，少數(shù)為陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征：中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤出血量似月經(jīng)量，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；前置胎盤胎位異常者。陰道分娩指征：邊緣性前置胎盤宮口已開，陰道出血少，短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者［4］。試產(chǎn)中應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程、胎心率及陰道出血情況，必要時可行人工破膜和應(yīng)用縮宮素靜脈滴注，以減少出血、加速分娩。陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防：胎兒娩出后予以縮宮素肌內(nèi)注射，按摩宮底，效果欠佳者可予卡孕栓直腸給藥，如果仍無效，予宮腔填塞水囊。

2 結(jié)果

本組期待治療45例，平均延長18.3 d，其中終止妊娠周數(shù)≥37周者36例，有9例在期待治療中大出血行急診剖宮產(chǎn)（子宮切除1例）。21例陰道分娩（18.75%），其中邊緣型前置胎盤16例，部分性前置胎盤5例；其余91例均行剖宮產(chǎn)（81.25%）。新生兒死亡2例，失血性休克14例（均行急診剖宮產(chǎn)），孕產(chǎn)婦無一例死亡。

3 討論

本組病例期待治療45例，效果滿意，31例延長至37周，降低了早產(chǎn)兒的出生率，也降低了新生兒病死率。最好的妊娠終止時機為37周，否則繼續(xù)期待治療可能導(dǎo)致大出血危及母兒生命；但若未滿37周，陰道出血多亦須終止妊娠。本組中1例＜28周者，保守治療中出現(xiàn)大出血，為保證孕婦生命安全而終止妊娠，新生兒死亡；孕28～37周者，因出血多而終止妊娠的21例，新生兒死亡1例，妊娠37周后終止妊娠的新生兒均成活。

前置胎盤的治療包括期待治療和手術(shù)終止妊娠兩種方法，目的均為保證產(chǎn)婦生命安全和提高新生兒存活率。分娩方式的選擇：對于邊緣型或部分性前置胎盤，宮口開大，宮縮好，短期內(nèi)可結(jié)束妊娠的，可陰道試產(chǎn)，但試產(chǎn)過程中要嚴密監(jiān)測胎心、陰道出血情況，一旦出現(xiàn)陰道出血多和胎心變慢，立即手術(shù)終止妊娠；對于中央性前置胎盤，陰道出血多的，在輸血輸液抗休克的同時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組失血性休克14例，均行急診剖宮產(chǎn)。本組中因術(shù)中出血多，止血效果差，為搶救產(chǎn)婦生命而行子宮切除1例，無產(chǎn)婦死亡。無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)后，均應(yīng)注意糾正貧血，加強營養(yǎng)預(yù)防感染。

做好計劃生育、避免宮內(nèi)感染、減少宮內(nèi)操作是預(yù)防前置胎盤的主要措施，加強孕期保健、產(chǎn)前檢查及宣教，早期診斷、正確處理前置胎盤，可改善圍產(chǎn)期的質(zhì)量，對產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后都有重要意義。

［1］ 李宏霞，曾潔，岳蕾.100例中央型前置胎盤臨床分析［J］.當代醫(yī)學，2010，16（18）：103-104.

［2］ 吳順仙，陳建國.24例前置胎盤的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）：120-121.

［3］ 顧美皎.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:283.

［4］ 徐紅香.前置胎盤18例臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（6）：172-173.