張華秀，魏建梅，曾春娥

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科,南昌 330006）

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未及時(shí)治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力甚至致殘［1］。臨床癥狀有不同程度的患肢腫痛或劇痛，小腿皮膚低熱、呈暗紅色，有明顯的壓痛，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)下肢淺表靜脈曲張，影響到日?；顒?dòng)，甚至引發(fā)肺栓塞，危及生命。腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息 8～12 d，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯在靜脈內(nèi)，可有大量的白細(xì)胞積聚，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的過(guò)程中，能造成內(nèi)膜損害，激活凝血過(guò)程就可能并發(fā)血栓形成［2］。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科收治172例行膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，現(xiàn)將其發(fā)生的原因、預(yù)防及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年5月至2013年5月在本科住院行膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者172例，男95例,女 77例；年齡 15～83歲,平均年齡49歲；L3—4突出 11例，L4—5突出 70例，L5—S1突出64例，L4—5、L5—S1雙間隙突出27例。

1.2 結(jié)果

172例腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)患者發(fā)生深靜脈血栓3例，其中2例為左腿深靜脈血栓，1例為右側(cè)深靜脈血栓，通過(guò)積極護(hù)理及治療完全恢復(fù)，無(wú)死亡病例。

2 發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因

2.1 心理因素

本組患者術(shù)后1～8 d有不同程度的腰腿痛，翻身及活動(dòng)下肢時(shí)疼痛加重，特別是術(shù)后2～5 d出現(xiàn)高張期，伴腰椎管狹窄及雙間隙腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)患者高張期更加明顯，腰腿痛加重，患者擔(dān)心翻身及活動(dòng)雙下肢會(huì)扭傷腰部，增加腰椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，故產(chǎn)生恐懼心理，減少下肢活動(dòng)。

2.2 長(zhǎng)時(shí)間臥床

術(shù)后患者需絕對(duì)臥床休息8～12 d，雙下肢活動(dòng)量減少，致血流速度緩慢，促進(jìn)血栓形成。

2.3 藥物因素

術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇及脫水劑，造成患者機(jī)體水分大量流失，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成。

2.4 飲食因素

患者家屬,為使患者早日康復(fù),給予高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食，引起血液高凝。

2.5 靜脈損傷

反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺可損傷血管內(nèi)膜，使血管通透性增加，易發(fā)生藥液外滲，造成靜脈炎，尤其在下肢輸液更易發(fā)生。

2.6 吸煙

煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血液減少、血管內(nèi)膜變化而引起膽固醇沉著［3］。

2.7 體位因素

術(shù)中及術(shù)后患者采用俯臥位6～8 h，如果腹部懸空不良，會(huì)使腹壓升高，腹、盆腔靜脈回流受阻。俯臥位墊使用不當(dāng)會(huì)直接壓迫髂腹股溝區(qū)，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻［4］。

3 護(hù)理措施及治療

3.1 心理護(hù)理

術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解功能鍛煉的目的及作用，深靜脈血栓形成的原因、結(jié)果，以引起患者的重視，使其術(shù)后主動(dòng)配合治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。講解術(shù)后正確的滾動(dòng)式翻身，活動(dòng)雙下肢不會(huì)扭傷腰部，讓患者放松心情。

3.2 止痛、脫水治療

術(shù)后給予20%甘露醇、氟比洛芬酯靜脈點(diǎn)滴，奇曼丁口服；多與患者溝通，及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間；分散或轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，可采用視覺(jué)分散法比如看電視、讀小說(shuō)，聽(tīng)力分散法如聽(tīng)故事、音樂(lè)等。

3.3 鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行床上活動(dòng)

向患者講解床上活動(dòng)的意義，鼓勵(lì)并協(xié)助患者每2小時(shí)滾動(dòng)式翻身1次，指導(dǎo)患者戴好腰圍，在床上活動(dòng)四肢，做直腿抬高、蹬腿等動(dòng)作，10 min·次－1，5 次·d－1，避免膝下墊枕，過(guò)度屈髖，影響靜脈回流。一旦發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，急性期患者絕對(duì)臥床休息10～14 d，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大并抬高患肢高于心臟20～30 cm；禁止按摩患肢以防血栓脫落。下地活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈至少3個(gè)月［5］，以促進(jìn)靜脈血回流。

3.4 飲食護(hù)理

向患者及家屬講解飲食與深靜脈血栓的關(guān)系,給予清淡、低脂、富含纖維素的食物。避免食用動(dòng)物脂肪和高膽固醇類食物，忌辛辣食物［5］，保持大便通暢，避免排便時(shí)因腹壓增加影響下肢靜脈回流而導(dǎo)致深靜脈血栓。同時(shí)多飲水，成人每日1 500～2 000 mL，以降低血液黏稠度。此外向患者講解吸煙的危害，囑患者戒煙。

3.5 保護(hù)下肢靜脈

盡量避免下肢靜脈穿刺及靜脈輸液，特別是勿在下肢留置靜脈針，如出現(xiàn)下肢靜脈炎則用酒精濕敷和硫酸鎂濕熱敷，注意下肢保暖，每日溫水泡足2次。

3.6 術(shù)后加強(qiáng)病情觀察

每2小時(shí)巡視患者1次，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，密切觀察患肢有無(wú)腫痛、淺靜脈擴(kuò)張，皮膚有無(wú)色澤改變、皮溫是否升高，肌肉有無(wú)深壓痛等現(xiàn)象，做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，防止栓子脫落。如發(fā)生下肢深靜脈血栓應(yīng)密切觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶、胸痛、氣短、口唇發(fā)紺、血壓下降、血氧飽和低等異常情況時(shí)，證明有肺栓塞征兆［7］。

3.7 藥物治療

高?；颊呷缦轮o脈血栓一旦形成，應(yīng)果斷給予溶栓藥：1）低分子右旋糖靜脈點(diǎn)滴、低分子肝素鈣皮下注射、阿司匹林口服；2）尿激酶的應(yīng)用:采用患肢踝上10 cm處扎止血帶，于患肢末端靜脈穿刺成功后推注尿激酶，止血帶不松開(kāi)，15～20 min內(nèi)推畢，用拇指縱形按壓針眼直至不出血，5～10 min松開(kāi)止血帶［8］。

4 討論

下肢深靜脈血栓是腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。目前，人們普遍認(rèn)為靜脈血栓主要是由血管內(nèi)膜受損、血流滯緩以及血液高凝狀態(tài)等三大原因引起的［9］。下肢深靜脈血栓如延誤治療時(shí)機(jī)可造成肢體殘廢，甚至可以引起肺栓塞，危及生命［10］，因此，在腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻術(shù)后，針對(duì)高危因素做好積極預(yù)防，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施十分重要，本組172例患者，有3例發(fā)生下肢深靜脈血栓?？傊龅皆缙陬A(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低術(shù)后深靜脈血栓形成，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

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