丁煒光

2型糖尿病合并高甘油三酯血癥-腰圍表型與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性研究

丁煒光

目的 探討2型糖尿病(T2DM)合并高甘油三酯血癥-腰圍表型（HTWC）與非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）之間的關(guān)系。方法選取T2DM患者804例，以血三酰甘油≥1.7 mmol/L、腰圍男性≥90 cm或女性≥85 cm為切點，分為三酰甘油和腰圍正常組、單純高甘油三酯血癥組、單純腹型肥胖組、HTWC組。記錄4組患者的一般臨床資料，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和非酒精性脂肪肝纖維化指數(shù)（NAFLDFS）。結(jié)果HTWC組患者平均BMI、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血尿酸、NAFLDFS及NAFLD發(fā)病率均明顯高于非HTWC組（均P＜0.01）。Logistic回歸分析顯示，除BMI、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血尿酸外，HTWC也是T2DM患者合并NAFLD的危險因素（OR=1.986，95％CI:1.006～3.921）。結(jié)論HTWC是T2DM合并NAFLD的危險因素，重視對HTWC表型者的早期篩查和診斷，使患者盡早獲得干預(yù)，控制代謝紊亂，有助于減少NAFLD的發(fā)生和延緩疾病的進展。

脂肪肝；糖尿病,2型；非酒精性脂肪肝；高甘油三酯血癥-腰圍表型

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與2型糖尿?。═2DM）的關(guān)系十分密切，有研究顯示，T2DM患者NAFLD的患病率較普通人群顯著升高[1]。高甘油三酯血癥是T2DM患者典型的脂代謝紊亂表現(xiàn)，腹型肥胖即腰圍超標(biāo)也是T2DM患者常見的臨床表型，國外研究顯示，血清三酰甘油≥1.7 mmol/L且腰圍超標(biāo)兩項指標(biāo)聯(lián)合，即高甘油三酯血癥-腰圍表型（hypertriglyceridemic-waist phenotype，HTWC）能夠有效預(yù)測體脂分布[2]，評估心血管風(fēng)險[3]。高血脂、肥胖不僅是心血管病變的危險因素，也是NAFLD發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。該表型是否與NAFLD有關(guān)，能否作為一種簡單、經(jīng)濟的早期發(fā)現(xiàn)NAFLD高危患者的方法目前尚少見報道，本研究初步探討了該臨床表型與NAFLD的關(guān)系，以期更好地預(yù)防和控制NAFLD的發(fā)生及發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年9月—2014年1月在我院住院的T2DM患者804例，其中男522例，女282例，年齡32～60歲，平均（51.9±8.3）歲。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。以血三酰甘油≥1.7 mmol/L，腰圍男性≥90 cm或女性≥85 cm為切點[4]，將研究對象分為三酰甘油和腰圍正常組（A組）、單純高甘油三酯血癥組（B組）、單純腹型肥胖組（C組）、HTWC組（D組）。NAFLD采用2010年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有患者均排除：慢性病毒性肝炎史；自身免疫性、藥物性及其他遺傳病所致的肝?。淮罅匡嬀剖罚ㄒ掖紨z入量：男性＞20 g/d，女性＞10 g/d）；入院前有使用貝特類調(diào)脂藥物史。

1.2 方法 （1）人體參數(shù)測量。測量身高、體質(zhì)量、腰圍、收縮壓、舒張壓，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）為體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。（2）生化指標(biāo)檢測。所有患者于入院第2天空腹取肘正中靜脈血，檢測血總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、血尿酸、肝炎病毒標(biāo)志物、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血小板、血清白蛋白，計算非酒精性脂肪肝纖維化評分（nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score，NAFLDFS）=-1.675+ 0.037×年齡（歲）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖調(diào)節(jié)受損或者糖尿?。ㄊ?1，否=0）+0.99×AST/ALT-0.013×血小板（×109/L）-6.6×白蛋白（g/L）[6]。（3）口服葡萄糖耐量試驗及胰島素釋放試驗。所有患者在停服降糖藥物24 h后清晨采肘正中靜脈血3 mL，分離血漿，測定空腹血糖（FPG）和空腹胰島素（FINS）。穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）=[FPG(mmol/L)×FINS(pmol/L)]/22.5。以上指標(biāo)為非正態(tài)分布，按其自然對數(shù)計算。（4）脂肪肝檢測方法[5]。經(jīng)腹部彩超檢查具備以下3項中的兩項者可診斷為脂肪肝：①肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟。②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。③肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料進行正態(tài)分布檢驗，非正態(tài)分布資料進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，以±s或M (P25,P75)表示。組間正態(tài)分布的計量資料比較采用方差分析，多重比較采用LSD檢驗，組間非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H檢驗）；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，篩選危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床資料分析 D組患者BMI、收縮壓、舒張壓、血尿酸、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、NAFLDFS、NAFLD發(fā)病率均高于A、B和C組（均P＜0.01），各組間性別、年齡、病程、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組TC、LDL-C均高于A、C組（均P＜0.05），C組TC、LDL-C高于B組（均P＜0.05）；B、D 組HDL-C低于A組（均P＜0.05）；B、D組空腹血糖均高于A、C組（均P＜0.05），見表1。

2.2 合并NAFLD影響因素Logistic回歸分析 以是否合并NAFLD（否=0，是=1）為因變量，以年齡、性別（男=1，女=2）、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、腰圍、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、是否為HTWC（正常三酰甘油和腰圍=0，單純高甘油三酯血癥=1，單純腹型肥胖=2，HTWC=3）作為自變量，進行Logistic回歸分析（Forward LR法），結(jié)果顯示除高BMI、高GGT和高血尿酸外，HTWC表型也是糖尿病患者合并NAFLD的危險因素（OR=1.986，95％CI 1.006～3.921）。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4組2型糖尿病患者的臨床資料分析

Tab.2 Logistic regression analysis of indicators affecting NAFLD表2 合并NAFLD影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病導(dǎo)致的肝損傷也越來越受到重視，其中以NAFLD最為常見。NAFLD與肥胖尤其是腹型肥胖關(guān)系密切。與BMI相比，腰圍與腹內(nèi)脂肪含量相關(guān)性更大[7]，但腰圍不能區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，因此單獨腰圍本身并不能準(zhǔn)確反映腹內(nèi)脂肪的聚集，但有研究表明腰圍聯(lián)合TG可作為一種簡單有效的臨床指標(biāo)衡量腹內(nèi)脂肪堆積程度[2]，這兩項指標(biāo)的聯(lián)合即為HTWC。近年來國外學(xué)者對HTWC這一臨床表型進行了初步研究，認(rèn)為該表型作為一種新的代謝異常組合，能夠有效預(yù)測內(nèi)臟脂肪分布[2]，并且和胰島素抵抗密切相關(guān)[8]，而肥胖和胰島素抵抗均為NAFLD的重要危險因素。因此本研究旨在探討HTWC表型與NAFLD之間的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，具有HTWC表型的T2DM患者NAFLDFS及NAFLD發(fā)病率均較非HTWC組高（P＜0.01），且HTWC是NAFLD的獨立危險因素（P＜0.01），提示T2DM合并HTWC表型者是發(fā)生NAFLD的高危人群。

通過對比分析，發(fā)現(xiàn)HTWC組患者的主要特征如下：脂代謝紊亂，主要體現(xiàn)在TG升高和HDL-C降低；肥胖，尤其是腹型肥胖，同時存在高血壓、高尿酸血癥及胰島素抵抗。肥胖常伴有胰島素抵抗，胰島素抵抗的嚴(yán)重程度與脂肪沉積部位有關(guān)，以軀干內(nèi)臟性肥胖最為重要[9]，胰島素抵抗可通過脂解作用和高胰島素血癥引起肝細胞內(nèi)脂肪堆積，致使肝細胞變性腫大形成脂肪肝。HTWC組患者TG水平明顯增高，肝細胞內(nèi)增多的TG可能為脂質(zhì)過氧化反應(yīng)提供足夠的反應(yīng)基質(zhì)，進而影響抗氧化酶的活性，使機體處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致肝細胞損傷。NAFLDFS是近幾年提出的一種關(guān)于NALFD患者肝纖維化程度的非侵入性的評分系統(tǒng)，其評估效能已得到多個研究的證實[6]。本研究顯示HTWC組較非HTWC組具有較高的肝纖維化評分，說明HTWC表型患者存在更為活躍的肝纖維化活動，NAFLDFS與肥胖、血脂紊亂等多種代謝綜合征組分密切相關(guān)，而HTWC表型是向心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂代謝異常等多種代謝成分異常聚集的狀態(tài)，因而加速了NAFLD的進程和肝纖維化的進展。評價肝功能指標(biāo)中，ALT、AST、GGT在HTWC組和非HTWC組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，ALT、AST被認(rèn)為是反映肝損傷的敏感指標(biāo)，其水平升高是胰島素抵抗引起肝臟脂質(zhì)代謝異常和氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致肝細胞損傷以及肝臟脂肪沉積引起的。而血清GGT的升高代表亞臨床炎癥狀態(tài)，一定程度上反映了炎癥對肝臟的損害程度[10]。國內(nèi)外研究顯示HTWC表型代表一種全身炎癥狀態(tài)，具有該表型的人群C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）顯著升高[11]，而IL-6、TNF-α能夠影響肝臟脂肪細胞的代謝，引起肝細胞損傷和脂肪變性。因此，HTWC與NAFLD的關(guān)系可能部分能通過炎癥反應(yīng)來解釋。Logistic回歸表明除BMI、GGT、血尿酸等傳統(tǒng)危險因素外，HTWC也是2型糖尿病合并NAFLD的危險因素，該表型較單獨高甘油三酯血癥和單純腹型肥胖更能預(yù)測NAFLD的發(fā)生，因此對HTWC人群進行密切關(guān)注，有利于早期發(fā)現(xiàn)NAFLD的存在，積極干預(yù)肥胖，尤其是中心性肥胖的發(fā)生，同時進行調(diào)脂、降尿酸治療，有助于降低NAFLD的發(fā)病率。

綜上所述，合并HTWC表型的2型糖尿病患者存在更為嚴(yán)重的胰島素抵抗和脂代謝紊亂，有更多的NAFLD危險因素集聚現(xiàn)象，HTWC表型與NAFLD具有良好的相關(guān)性，可能代表一個更加優(yōu)化的代謝紊亂組合初步預(yù)測NAFLD發(fā)生風(fēng)險，但這一發(fā)現(xiàn)仍需要在大樣本的前瞻性研究中進一步明確。由于腰圍與TG的測量均具有簡單易行、費用低廉的優(yōu)點，能夠在各級醫(yī)療機構(gòu)開展，因此在NAFLD的防治中，應(yīng)重視對HTWC表型的早期診斷和篩查，以使患者盡早獲得干預(yù)，控制代謝紊亂，減少NAFLD的發(fā)生和延緩疾病的進展。

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（2014-03-27收稿 2014-08-22修回）

（本文編輯 李國琪）

Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease with Hypertriglyceridaemic Wasit Phenotype Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus

DING Weiguang
Tianjin Nankai Santan Hospital,Tianjin 300193,China

ObjectiveTo investigate the association of nonalcoholic fatty liver disease with hypertriglyceridaemic wasit phenotype complicated with type 2 diabetes mellitus.MethodsBase on whether plasma triglycerides concentra-tion≥1.7 mmol/L or not,waist circumference≥90 cm or not in men or≥85 cm or not in women,patients with type 2 diabetes mellitus(n=804)were divided into four groups:normal waist circumference with normal triglycerides,normal waist circumference with hypertriglyceridemia,abdominal obesity with normal triglycerides and hypertriglyceridemic-waist phenotype(HTWC).The four groups’clinical data were recorded.Body mass index(BMI),homeostasis model assessment insulin resistance(HOMA-IR)and nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score(NAFLDFS)were calculated and the results were compared among four groups.ResultsBMI,waist circumference,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,HOMAIR,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase,γ-glutamyltransferase,serum uric acid，NAFLDFS and the incidence of NAFLD were all higher in the HTWC group compared to non-HTWC group(P＜0.01).Logistic regression analysis revealed that besides BMI，γ-glutamyltransferase and serum uric acid，HTWC was also a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus（OR=1.986，95％CI:1.006-3.921）.ConclusionHTWC is a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus.Screening and diagnosis of HTWC is helpful for reducing the occurrence of NAFLD and can slow its progress through controlling and interfering metabolic disturbance.

fatty liver;diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver disease;hypertriglyceridaemic-waist phenotype

R589.21

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.019

天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院（郵編300193）