王轉(zhuǎn)鎖 宋欽華 吳月平 陳竑 譚麗玲 孫勝花

Graves病患者骨代謝指標(biāo)的變化

王轉(zhuǎn)鎖 宋欽華 吳月平 陳竑 譚麗玲 孫勝花

目的觀察Graves病患者血中鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺素（PTH）和25羥維生素D[25（OH）D]水平變化及在骨代謝中的作用。方法收集62例初發(fā)或復(fù)發(fā)的Graves病患者及91例正常對(duì)照人群資料。電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿PTH和25（OH）D；生化法測(cè)定血鈣、磷、ALP。結(jié)果Graves病組血鈣、磷、ALP、25（OH）D水平升高，PTH降低（均P＜0.01）。亞組分析顯示，女性患者血鈣、磷、ALP、25（OH）D水平高于對(duì)照組，PTH水平低于對(duì)照組；男性患者ALP、25（OH）D水平高于對(duì)照組，PTH水平低于對(duì)照組（均P＜0.01）。Graves病組維生素D缺乏17例（27.4％），不足20例（32.3％），充足25例（40.3％）；對(duì)照組維生素D缺乏54例（59.3％），不足31例（34.1％），充足6例（6.6％）。Graves病組血PTH、血25（OH）D、血鈣及血磷無(wú)相關(guān)性。結(jié)論Graves病骨轉(zhuǎn)換加速，患者血25（OH）D水平升高，可能與高血鈣、血PTH降低、高血磷導(dǎo)致1-α-羥化酶活性降低有關(guān)。維生素D缺乏在Graves病骨代謝中的作用不大。

格雷夫斯病；甲狀旁腺素；鈣；磷；堿性磷酸酶；25羥維生素D；骨代謝

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種內(nèi)分泌常見(jiàn)病，影響全身各系統(tǒng)，包括骨骼系統(tǒng)。甲亢病因較復(fù)雜，臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，GD）最為常見(jiàn)，約占所有甲亢患者的85％。27％甲亢患者血清總鈣增高，47％甲亢患者血清離子鈣增高[1]。高鈣可負(fù)反饋抑制甲狀旁腺素（parathyroid hormone,PTH）分泌。研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者血25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平明顯降低[2]。國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)Graves病患者25（OH）D或25（OH）D與PTH同時(shí)研究的報(bào)道。本研究旨在觀察Graves病患者血中鈣、磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、25（OH）D、PTH水平變化及在骨代謝中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2012年1月—2013年5月海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院確診的Graves病患者62例，其中男11例，女51例，年齡13～61歲，均為初發(fā)或復(fù)發(fā)的患者。未服用抗甲亢藥物或服用抗甲亢藥物＜1周。排除糖尿病、肝腎疾病、甲狀旁腺疾病及長(zhǎng)期使用鈣劑、糖皮質(zhì)激素及維生素D的患者。收集2012年6月—2013年5月正常對(duì)照人群91例，其中男13例,女78例,年齡20～59歲，為海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院職工、海南醫(yī)學(xué)院學(xué)生及患者家屬。身體健康，無(wú)甲狀腺毒癥，無(wú)突眼、甲狀腺腫，無(wú)甲狀腺疾病、糖尿病、骨代謝疾病史，無(wú)長(zhǎng)期使用鈣劑、糖皮質(zhì)激素及維生素D史。

1.2 方法于清晨空腹抽取肘正中靜脈血8 mL，4 mL加入到EDTA-K2抗凝管，分離血漿，-80℃保存血漿待測(cè)PTH和25（OH）D；另4 mL加入到血清管，分離血清，測(cè)定血鈣、血磷、血ALP、甲狀腺功能（甲功）、促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibodies，TRAb）。

1.2.1 血漿25（OH）D和PTH的檢測(cè)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿25（OH）D和血漿PTH，檢測(cè)儀器為瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas e 411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用羅氏公司生產(chǎn)的檢測(cè)試劑盒，批間變異系數(shù)和批內(nèi)變異系數(shù)均小于10％。根據(jù)2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D缺乏的臨床實(shí)踐指南[3]，根據(jù)血25（OH）D水平分為維生素D缺乏（＜20 μg/L）、不足（≥20且＜30 μg/L）和充足（≥30 μg/L）。

1.2.2 血鈣、磷、ALP的檢測(cè)采用生化法測(cè)定血鈣、血磷、血ALP，檢測(cè)儀器為西門(mén)子Dimension RxL全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.3 甲功和TRAb的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定甲功，檢測(cè)儀器為雅培i2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的檢測(cè)試劑盒。采用放射免疫法測(cè)定TRAb，檢測(cè)儀器為GC-911型γ放射免疫計(jì)數(shù)儀，采用天津市協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的檢測(cè)試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及骨代謝指標(biāo)比較Graves病患者中行甲功檢查56例，行TRAb檢查54例。促甲狀腺素（TSH）平均0.01（0.01,0.02）mIU/L（正常值0.35～4.94 mIU/L），游離甲狀腺素（FT4）平均40.75（34.45, 48.92）pmol/L（正常值9.01～19.05 pmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）平均20.04（12.44,46.08）pmol/L（正常值2.63～5.70 pmol/L），TRAb平均15.14（5.62, 23.74）U/L（正常值0～12 U/L）。Graves病患者血鈣增高3例，2.88～2.92 mmol/L（正常值2.2～2.8 mmol/L）；血ALP增高23例，140～339 U/L（正常值35～134 U/L）；血磷增高16例，1.46～1.92 mmol/L（正常值0.90～1.45 mmol/L）；血PTH降低7例，4.25～13.88 ng/L（正常值15～65 ng/L）。對(duì)照組，血磷增高2例，1.47～1.54 mmol/L；無(wú)血ALP、血鈣增高，無(wú)血PTH降低。

Graves病組與對(duì)照組比較，性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Graves病組血鈣、血磷、血ALP、血25 （OH）D均高于對(duì)照組，血PTH低于對(duì)照組（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of biochemical markers of bone turnover between two groups表1 2組骨代謝指標(biāo)比較

2.2 2組性別亞組一般資料及骨代謝指標(biāo)比較性別亞組比較，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性Graves病組血鈣、血磷、血ALP、血25（OH）D均高于女性對(duì)照組，血PTH低于女性對(duì)照組（均P＜0.01），見(jiàn)表2。男性Graves病組血ALP、血25（OH）D均高于男性對(duì)照組，血PTH低于男性對(duì)照組（均P＜0.01）；血鈣、血磷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.2 Comparison of biochemical markers of bone turnover between two groups of patients表2 女性Graves病患者和女性正常對(duì)照組骨代謝指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of biochemical markers of bone turnover between two groups of patients表3 男性Graves病患者和男性正常對(duì)照組骨代謝指標(biāo)比較

2.3 2組不同維生素D水平亞組血25（OH）D水平比較Graves病組維生素D缺乏17例（27.4％），不足20例（32.3％），充足25例（40.3％）；對(duì)照組維生素D缺乏54例（59.3％），不足31例（34.1％），充足6例（6.6％）。2組不同維生素D水平構(gòu)成不同（χ2= 28.84，P＜0.01），Graves病組維生素D充足比例較大，而維生素D缺乏比例較小。

Graves病患者和對(duì)照組比較，維生素D缺乏亞組和維生素D充足亞組血25（OH）D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；維生素D不足亞組中Graves病患者血25 （OH）D水平高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of plasma 25-hydroxyvitamin D levels in different vitamin D status between two groups of patients表4 2組不同維生素D水平狀態(tài)下血25（OH）D水平比較(μg/L)

2.4Graves病組相關(guān)性分析Graves病組血25 （OH）D、血ALP為非正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布，再行Pearson相關(guān)分析，血鈣與血磷無(wú)相關(guān)性（r=-0.051，P＞0.05）；FT4、FT3行秩次轉(zhuǎn)換后再行Spearman相關(guān)分析，見(jiàn)表5。

3 討論

3.1Graves病患者血鈣、血磷、血ALP變化甲亢中高鈣血癥最常見(jiàn)的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[4]。本研究中3例高鈣血癥患者血PTH降低或接近正常參考值低值（15 ng/L），可排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，為甲亢所致。甲亢所致的高鈣血癥通常無(wú)癥狀，血鈣水平極少超過(guò)3.0 mmol/L[5]。甲亢出現(xiàn)高鈣血癥的機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）甲亢刺激骨吸收，骨脫礦質(zhì)，使血鈣增高[6]。（2）甲狀腺激素可刺激破骨細(xì)胞活性，因而增加骨礦動(dòng)員[7]。（3）研究發(fā)現(xiàn)TSH有助于平衡甲狀腺激素對(duì)破骨細(xì)胞的作用，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性[8]，甲亢患者這一拮抗作用消失，進(jìn)一步增強(qiáng)了甲狀腺激素對(duì)破骨細(xì)胞的作用。（4）甲亢患者血白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平增高，通過(guò)增加成骨細(xì)胞核因子κB受體活化因子配基表達(dá)，使單核細(xì)胞前體細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞[5]。

Tab.5 The correlation analysis in patients with Graves’disease表5 Graves病組相關(guān)性分析（r）

有些甲亢患者同時(shí)出現(xiàn)高磷血癥和高鈣血癥，抗甲亢藥物治療后可恢復(fù)正常[2]。甲亢患者血磷增高的原因包括：骨吸收增加，腎小管重吸收磷增加和高鈣時(shí)PTH降低[2]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23可抑制1,25（OH）D合成，而1,25（OH）D被認(rèn)為可增加腎磷重吸收和腸磷吸收[9]。Park等[2]研究發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23和血磷呈正相關(guān)，可能是Graves病高磷血癥血磷平衡的反饋調(diào)節(jié)因子。本研究結(jié)果顯示Graves病組血ALP高于對(duì)照組，與國(guó)外研究一致[10]，其ALP增高可能與成骨細(xì)胞活性持續(xù)增加有關(guān)。

3.2Graves病患者血PTH和血25（OH）D變化本研究顯示Graves病患者血PTH與FT4、FT3均呈負(fù)相關(guān)，提示甲亢程度越重，血PTH越低。Graves病患者血PTH降低與高鈣抑制PTH分泌有關(guān)，導(dǎo)致高尿鈣，最終造成負(fù)鈣平衡[7]。

本研究結(jié)果顯示Graves病患者血25（OH）D水平高于對(duì)照組，與國(guó)外研究一致[10]，但亦有不同報(bào)道[2,11]。有研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者血25（OH）D與血PTH呈負(fù)相關(guān)[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)二者之間存在相關(guān)性（P=0.058）。本研究Graves病患者血25（OH）D水平增高，可能機(jī)制為高血鈣、血PTH降低、高血磷導(dǎo)致1-α-羥化酶活性降低，從而使25（OH）D合成骨化三醇減少[4]。由此推斷，維生素D缺乏在Graves病骨代謝中的作用不大。

本研究Graves病組維生素D缺乏率為27.4％，而對(duì)照組為59.3％。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血25（OH）D水平，發(fā)現(xiàn)280例病情穩(wěn)定、甲功正常半年以上的Graves病患者維生素D缺乏率為47.5％，對(duì)照組為36％[12]。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血25（OH）D水平，發(fā)現(xiàn)70例Graves病患者維生素D缺乏率為92.86％，顯著高于對(duì)照組（77.14％）[11]，但該研究未說(shuō)明Graves病患者抗甲亢藥物治療情況。以上研究可以看出，目前國(guó)內(nèi)Graves病維生素D缺乏率差異較大，可能與血25 （OH）D檢測(cè)方法、地域、甲狀腺功能狀態(tài)、抗甲亢藥物治療等不同有關(guān)。

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（2013-08-19收稿2014-03-06修回）

（本文編輯李鵬）

Changes of Biochemical Markers of Bone Turnover in Patients with Graves’Disease

WANG Zhuansuo,SONG Qinhua,WU Yueping,CHEN Hong,TAN Liling,SUN Shenghua
Department of Endocrinology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China

ObjectiveTo observe the serum levels of calcium,phosphorus,alkaline phosphatase(ALP),parathyroid hormone(PTH)and 25-hydroxyvitamin D,and the influence of biochemical markers of bone turnover in Graves’disease.MethodsSixty-two patients with Graves’disease were enrolled into the Graves’disease group and 91 healthy individuals as a control group.Electrochemical luminescence was used to evaluate the plasma levels of PTH and 25-hydroxyvitamin D in two groups.The serum levels of calcium,phosphorus and ALP were measured with biochemistry methods in two groups.ResultsThe serum levels of calcium,phosphorus,ALP and 25-hydroxyvitamin D were significantly higher in the Graves’disease group compared with those in control group(P＜0.01).The serum levels of calcium,phosphorus,ALP and 25-hydroxyvitamin D were significantly higher in female patients than those of control group,and the level of PTH was lower than that of control group.For male patients,the levels of ALP and 25-hydroxyvitamin D were higher than those of control group,and the level of PTH was lower than that of control group.In Graves’disease group,patients with vitamin D deficiency were 17 cases(27.4％),insufficiency 20 cases(32.3％)and sufficiency 25 cases(40.3％),respectively.In control group, there were 54 cases with vitamin D deficiency(59.3％),31 cases with insufficiency vitamin D(34.1％)and 6 cases with sufficiency vitamin D(6.6％),respectively.There was no correlation in plasma levels of PTH,25-hydroxyvitamin D,serum calcium and serum phosphorus in Graves’disease group.ConclusionThe bone turnover is accelerated in Graves’disease.The increased plasma level of 25-hydroxyvitamin D is related with increased calcium level and decreased PTH level in Graves’disease.The increased serum phosphorus reduces 1-α-hydroxylase activity.Vitamin D deficiency plays a minor role in bone metabolism of Graves’disease.

Graves disease；parathyroid hormone；calcium；phosphorus；alkaline phosphatase；25-hydroxyvitamin D；bone metabolism

R581.1

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.07.017

海南省高等學(xué)?？茖W(xué)研究項(xiàng)目（Hjkj2011-27）

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科（郵編570102）