潘小鋼 肖 尹 紀(jì)華安 王慶文

1 病例報(bào)告

患者 男，45歲。主因泛發(fā)丘疹、少許紅斑、微癢4年，加重3個(gè)月，于2012年3月12日來我院就診?；颊哂?年前無明顯誘因于面部、軀干、四肢出現(xiàn)紅色丘疹、紅斑,輕度瘙癢，繼而皮疹逐漸增多，于多家醫(yī)院就診均未明確診斷，期間未做任何治療。患者既往體健，家族中無類似病史，發(fā)病前未服用任何藥物，否認(rèn)特殊物質(zhì)及化學(xué)原料接觸史，否認(rèn)結(jié)核病、真菌病接觸史。查體：血、尿、血生化全項(xiàng)、血鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）均正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，胸部X線檢查無異常，腹部B超無異常，皮膚科檢查示面、胸、腹、背、腰、四肢泛發(fā)紅色丘疹，少許斑丘疹。丘疹為限局性隆起皮面的實(shí)質(zhì)性損害，約0.2～0.5 cm，丘疹和斑丘疹頂部為尖或圓形，皮疹未相互融合成片，散發(fā)紅斑，少許抓痕，腰部皮疹較密集，見圖1。觸診皮損有堅(jiān)實(shí)彈性感，無壓痛，玻片壓迫見有中心結(jié)節(jié)，針挑時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，未挑出內(nèi)容物，未見浸潤(rùn)性斑塊、水皰、出血、壞死、結(jié)痂、瘢痕；皮膚無色素性改變。頭皮、眼、口腔黏膜、四肢關(guān)節(jié)、指趾甲無損害。胸部皮膚組織病理示：真皮內(nèi)由大量上皮樣細(xì)胞組成的“裸結(jié)節(jié)”呈彌漫分布，其中可見散在的多核巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見干酪樣壞死，見圖2。網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀纖維包繞肉芽腫其纖維細(xì)胞伸入肉芽腫內(nèi)，見圖3。抗酸染色陰性。診斷：丘疹型皮膚結(jié)節(jié)病。治療：羥氯喹（上海中西制藥有限公司）200 mg/次，3次/d，口服；曲尼斯特膠囊（中國藥科大學(xué)制藥有限公司）100 mg/次，3次/d,口服；早8：00外用0.1%糠酸莫米松乳膏（湖北恒安藥業(yè)有限公司）1次；19：00外用0.05%維A酸乳膏（重慶華邦制藥股份有限公司）1次。60 d后患者泛發(fā)的丘疹、斑丘疹明顯好轉(zhuǎn)，散在的紅斑大部分消失?；颊吒挠脧?fù)方甘草酸苷膠囊（北京凱因科技股份有限公司），2片/次，3次/d；丹參酮膠囊（河北興隆希力藥業(yè)有限公司）1 g/次，3次/d；癢疹沖劑（院內(nèi)制劑）6 g/次，2次/d。1個(gè)月后患者全身紅斑丘疹減少，皮疹較密集處明顯，瘙癢癥狀基本消失，目前患者仍在隨訪中。

2 討論

結(jié)節(jié)病是一種可累及多系統(tǒng)的無干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病，其病因未明。皮膚結(jié)節(jié)病是僅累及皮膚的慢性病，皮疹形態(tài)多樣，缺乏特異性。本例為泛發(fā)性丘疹性皮膚結(jié)節(jié)病，臨床較少見。目前有研究認(rèn)為皮膚結(jié)節(jié)病是遺傳性易感性個(gè)體暴露于不明環(huán)境，因人類白細(xì)胞抗原刺激而產(chǎn)生的慢性免疫性反應(yīng)，可分為特異性和非特異性兩種，前者組織學(xué)特征呈非壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫浸潤(rùn)，后者多為非診斷性炎癥性反應(yīng)[1]。皮膚結(jié)節(jié)病炎癥反應(yīng)中主要呈現(xiàn)CD4+淋巴細(xì)胞和皮膚樹突狀細(xì)胞[2]。特異性皮膚結(jié)節(jié)病大部分無自覺癥狀、少有瘙癢、疼痛，疹型多樣，有結(jié)節(jié)斑塊、丘疹、斑片疹、皮下結(jié)節(jié)及紅斑結(jié)節(jié)，少見皮損有浸潤(rùn)性瘢痕、凍瘡樣狼瘡樣損害和混合性皮疹，并可累及肺、眼、胃腸、唾液腺[3]。患者組織病理學(xué)特征多為患者真皮內(nèi)有大量上皮樣細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，周圍常有纖維組織圍繞，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且多為CD4+，少許CD8+淋巴細(xì)胞和成熟的巨噬細(xì)胞，形成典型的裸結(jié)節(jié)，其境界清楚，大小和形狀較一致，有時(shí)可延伸到皮下組織層。另有研究認(rèn)為，患者皮膚結(jié)節(jié)內(nèi)可混有多核巨細(xì)胞和組織細(xì)胞，中央可見纖維蛋白樣變性，但無干酪樣壞死。網(wǎng)狀纖維染色可有助于結(jié)核樣肉芽腫鑒別[3]。本例患者全身泛發(fā)丘疹、斑丘疹、散在紅斑、輕度瘙癢，無其他臟器損害，符合丘疹型皮膚結(jié)節(jié)病。本病的診斷需與尋常性癢疹[4]、癢疹樣營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥[5]和泛發(fā)性發(fā)疹性組織細(xì)胞瘤[5]相鑒別。

目前臨床多采用口服激素類治療本病，但易受激素治療抵抗和禁忌證較多等影響，常用抗肉芽腫藥物（DMASDs）作為替代治療方案，主要為羥氯喹、氯喹、氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）等單藥和（或）聯(lián)合用藥。有研究認(rèn)為，外用他克莫司和吡美莫司等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或維A酸乳膏和阿達(dá)帕林凝膠等維甲酸類也有較好療效[6]。本例治療方案中未選用口服激素以避免其不良反應(yīng)，采用羥氯喹口服，日間外用糠酸莫米松以達(dá)皮疹較快消退的臨床療效，晚間外用維A酸乳膏，緩解皮膚損傷，并減少了外用激素用量。（圖1～3見插頁）

Fig.1 The photograph showing skin damage圖1 皮損圖片

Fig.2 Pathological images of skin damage in chest area圖2 胸部皮損病理圖

Fig.3 Pathological images of skin damage in chest area圖3 胸部皮損病理圖(網(wǎng)狀纖維染色×20)

[1]Ali MM,Atwan AA,Gonzalez ML.Cutaneous sarcoidosis:updates in the pathogenesis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2010,24(3):747-755.

[2]Matteo B,Paola R,Carlo A,et al.Adaptive immune responses in pri?mary cutaneous sarcoidosis[J].Clin Devel Immunol,2011，1（1）：1-6.doi:10.1155/2011/235142.

[3]Jung YJ,Roh MR.Clinical and histopathological analysis of specific lesions of cutaneous sarcoidosis in Korean patients[J].J Dermatol Treat,2011,22(2):11-17.

[4]Sharon W,Claire P,Dorota M,et al.Seasonal cutaneous sarcoidosis:a photo-induced variant[J].Photodermatol Photoimmu Photomed,2011,27(2):156-158.

[5]Tchernev G,Patterson J W,Nenoff P,et al.Sarcoidosis of the skin–A dermatological puzzle:important differential diagnostic aspects and guidelines for clinical and histopathological recognition[J].J Eur Acad Dermatal Venereol,2010,24(3):125-137.

[6]Peter K,Mehdi M,Nadera JS.Nonsteroidal therapy of sarcoidosis[J].Pulmo Med,2013,19(5):516-523.