楊國躍 江 漢 韓立強 江 毅 賈 健

隨著我國進入老齡化社會，老年骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益增多。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，1990年全球因骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)髖部骨折的患者為166萬，預計2050年將達626萬[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率為15%～20%，死因主要是骨折后長期臥床導致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡或并發(fā)內(nèi)科疾病[2]，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者最大的風險不是骨折本身而是骨折導致的骨折病或并存疾病的惡化。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以使患者早期下床鍛煉，減少骨折病的發(fā)生并明顯降低病死率。老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較復雜，尤其股骨外側(cè)壁不完整者，處理比較困難。2010年1月—2012年7月筆者采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療伴有股骨外側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，效果良好，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組25例中男11例，女14例；左側(cè)12例，右側(cè)13例；年齡74～86歲，平均（82.2±5.6）歲。合并糖尿病13例，高血壓12例，冠心病8例，下肢動脈閉塞2例，肺心病1例。受傷原因：生活傷19例，墜落傷2例，交通傷4例。按骨折AO分類標準分為A2型8例，A3型17例，所有患者均行三維CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 2例A2型在行動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性股骨外側(cè)壁骨折而轉(zhuǎn)為PFNA內(nèi)固定，其余患者均采用閉合復位PFNA內(nèi)固定治療。PFNA內(nèi)固定方法：采用全身麻醉，使用牽引床，平臥位，健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°，C臂X線機透視，輔助牽引床復位，如復位困難可應用Schanze釘?shù)葟臀还ぞ摺Ｗ源筠D(zhuǎn)子頂端3～5 cm處向近端切開，切口長約5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖端；進釘點位于大轉(zhuǎn)子尖端稍內(nèi)側(cè)，側(cè)位上的中前1/3交接處；向內(nèi)偏斜6°進針，透視下證實導針位于股骨髓腔內(nèi)，打開股骨皮質(zhì)、擴髓，手動插入髓內(nèi)釘；安裝近端套筒，通過透視使螺旋刀片導針保持130°頸干角和15°前傾角，確保其位于股骨頸中心；確認導針位置后測深，11 mm空心鉆擴孔，連接并安裝螺旋刀片，使其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距（tip-apex distance，TAD）小于25 mm；遠端鎖定，擰入尾冒，沖洗傷口，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第1天即行髖、膝、踝主動活動，并建議股四頭肌等長收縮練習；并應用低分子肝素鈣抗凝治療，部分患者同時采用抗栓泵防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d離床不負重練習，術(shù)后2周足尖部分負重，術(shù)后4～6周完全負重練習。術(shù)后1、6周，3、6、12個月門診復查并攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，通過X線片及臨床檢查判斷骨折愈合時間，并記錄并發(fā)癥及相應轉(zhuǎn)歸。所有患者手術(shù)前后及隨訪時采用Harris評分[3]評價手術(shù)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～110 min,平均（76±32）min；手術(shù)出血50～200 mL，平均（130±70）mL。25例均獲得12～46個月完整隨訪，平均（30.8±9.1）個月，骨折均獲得愈合，X線片示骨折愈合時間12～24周，平均（11.3±4.8）周，見圖1。18例基本恢復術(shù)前患側(cè)下肢功能；2例因存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，患肢功能較傷前減退，需要助行器輔助行走；3例出現(xiàn)患肢小腿肌間靜脈血栓，抗凝同時延長制動時間，術(shù)后4周能基本正常行走；1例于術(shù)后2個月行走練習時，再次摔倒致股骨髓內(nèi)釘遠端骨折，再次入院，X線片顯示轉(zhuǎn)子間骨折尚未愈合，更換加長型PFNA，術(shù)后14周轉(zhuǎn)子間骨折與股骨干骨折均愈合；1例死亡，術(shù)后6個月骨折已愈合，生活基本能夠自理，術(shù)后13個月時因腦出血，持續(xù)昏迷20 d后因多臟器衰竭死亡。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、骨不連及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。根據(jù)Harris功能評分：優(yōu)14例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88%。

Fig.1 X-ray and three-dimensional CT images showing typical case before and after operation圖1 典型病例手術(shù)前后X線片及三維CT圖（患者女性，76歲，摔傷致右髖疼痛，活動受限6 h入院，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位像提示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，三維CT顯示骨折累及股骨外側(cè)壁，行閉合復位PFNA固

定術(shù)，術(shù)后14周髖關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示骨折位置良好并已愈合）

3 討論

切開復位DHS內(nèi)固定術(shù)是A1.1-A2.1穩(wěn)定型骨折的治療金標準；2004年，Gotfried[4]對DHS治療不滿意的24例患者進行回顧分析，所有患者術(shù)前骨折分類均為A2型，但術(shù)中或術(shù)后惡化為更嚴重的A3類型，其分析大粗隆外側(cè)壁不完整是導致DHS內(nèi)固定失效的主要原因。2005年，Im等[5]對66例穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行為期1年的隨訪，結(jié)果9例發(fā)生復位丟失，均發(fā)生了外側(cè)皮質(zhì)骨折，其中6例發(fā)生在術(shù)中，3例發(fā)生在康復中，而復位穩(wěn)定的57例中僅1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折，該研究證實股骨外側(cè)壁是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的重要因素。

外側(cè)壁不完整的骨折類型主要包括反轉(zhuǎn)子間骨折、橫行的轉(zhuǎn)子間骨折及外側(cè)壁冠狀面伴隨骨折線的順轉(zhuǎn)子間骨折，筆者建議用髓內(nèi)固定。Palm等[6]對214例DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行回顧性研究，結(jié)果A2.2和A2.3型（均相當于不穩(wěn)定型順向斜形轉(zhuǎn)子間骨折）患者中，有31%發(fā)生了外側(cè)壁骨折。A2.2和A2.3型為外側(cè)壁骨折高危類型，此型骨折筆者也建議使用髓內(nèi)固定，可降低醫(yī)源性內(nèi)固定失效的風險。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)多采取閉合復位，不剝離骨折端的骨膜和軟組織，不強求骨折塊的解剖復位，血運得到保護，手術(shù)創(chuàng)傷小。髓內(nèi)釘能更可靠地對抗沿股骨距傳導的應力，應力傳導更靠近重心、力臂較短，并可防止股骨干內(nèi)移。這使髓內(nèi)釘相比髓外固定系統(tǒng)更具有生物力學優(yōu)勢。Gamma釘是經(jīng)典髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與動力髖螺釘相比，Gamma釘固定力臂短，載荷傳遞更合理，但是其抗旋轉(zhuǎn)作用不足，而且遠端鎖釘與主釘尖端距離較近，易產(chǎn)生應力集中，導致股骨干骨折。PFNA克服了Gamma釘?shù)娜秉c，近端增加了一枚防旋螺釘，遠端鎖定與釘尖的距離加長至58 mm，實現(xiàn)了彈性固定，降低了股骨干骨折等并發(fā)癥。2枚螺釘固定股骨頸的裝置經(jīng)常出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退釘?shù)炔l(fā)癥稱為“Z”效應[7]。PFNA的設計實現(xiàn)了一個部件同時完成穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)兩種功能。螺旋刀片在打入過程中，刀片旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，其尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅強的內(nèi)固定，此設計尤其適合于骨質(zhì)疏松的老年患者。螺旋刀片與主釘之間自動鎖定，抗旋轉(zhuǎn)作用更強。刀片可于主釘孔中滑動，實現(xiàn)了骨折端的加壓，從而促進骨愈合。李連銘[8]對動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效進行比較，認為髓內(nèi)固定可以應用于絕大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定性骨折的主要治療手段，PFNA體現(xiàn)了微創(chuàng)概念，尤其適合應用于高齡、基礎(chǔ)疾病較多的老年人。

PFNA植入過程中由于患者肥胖或手術(shù)鋪巾影響，擴髓鉆的插入、擴髓以及髓內(nèi)針插入等操作都會使大粗隆頂點的開口逐漸擴大并外移[9]，為了對抗這種變化，進針點應更偏內(nèi)側(cè)一些，否則容易導致骨折近端內(nèi)翻和股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置偏高。老年患者骨質(zhì)疏松加重，骨皮質(zhì)變薄，而中段骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主；因此，老年患者髓腔前弓往往更加明顯，筆者建議進針方向正位應適當偏向前內(nèi)側(cè)，減少股骨前側(cè)皮質(zhì)穿透的風險，這一點在應用加長型髓內(nèi)釘時尤為重要。

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