付星 朱共元 符建明

[摘要] 目的 探討重癥胰腺炎綜合治療的療效。方法 我院2010年1月～2013年12月收治的60例重癥胰腺炎患者，隨機分為兩組，各30例。對照組行手術(shù)治療，觀察組行綜合治療，對比兩組患者臨床療效。結(jié)果 觀察組治愈率96.7%高于對照組治愈率73.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 早期正確診斷，重視重癥胰腺炎的綜合治療，針對患者病情特殊性、不同病期適時調(diào)整治療對策，制定個體化治療方案是成功治療重癥胰腺炎的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎；綜合治療；手術(shù)治療

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-192-03

重癥胰腺炎是一種全身性疾病，臨床具有起病急、病癥多、病情兇險、并發(fā)癥及病死率高的特點[1]。我院自2010年1月～2013年12月收治60例重癥胰腺炎患者，隨機分組，選取30例患者行綜合治療，采用機械通氣、血液凈化、鼻膽管引流、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、CT 技術(shù)等個體化治療，明顯提高了治愈率，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院重癥胰腺炎住院治療患者，共60例，其中男42例，女18例，年齡23～72歲，平均49.5歲。均因上腹疼痛伴有嚴重嘔吐現(xiàn)象入院治療，依據(jù)臨床表現(xiàn)、血、尿淀粉酶升高超過500IU，運用動態(tài)增強造影的CT檢查、B超和腹腔穿刺檢查確診，對患者癥狀和檢查結(jié)果分析，符合中國胰腺炎的診治指南標準和胰腺炎的臨床特征[2-3]。將所有患者隨機分為觀察組與對照組兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比無顯著性差異（P>0.05），具有可對比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 對照組患者行手術(shù)治療方式，對有明確繼發(fā)性感染、胰腺組織壞死及膽道梗阻的患者，非手術(shù)治療效果不明顯的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。主要采用的方式包括：胰周引流，胰腺包膜切開和膽管減壓，胃空腸造瘺，壞死組織清除等。

1.2.2 綜合療法 觀察組患者行綜合治療方式，采取方式包括：（1）監(jiān)測重要器官的功能和各項生化指標。（2）改善全身特別是胰腺微循環(huán)，補充血容量，靜脈注射復方丹參、低分子右旋糖酐，用鮮血或血漿、白蛋白防止患者休克。糾正水電解質(zhì)的紊亂，維持酸堿度平衡，減少腸道的菌群移位。（3）采用給氧7～10d、禁食、抑酸和酶、胃腸減壓等胰腺休息療法。（4）采用三個階段序貫性的營養(yǎng)支持靜脈和腸內(nèi)的營養(yǎng)。（5）選用高效廣譜藥物預防感染，運用藥敏結(jié)果和細菌培養(yǎng)降低抗菌覆蓋面。這種抗生素能穿透血胰屏障。（6）保護重要器官及防止多器官功能衰竭。（7）清除氧自由基及抑制炎癥遞質(zhì)，應用地塞米松和甘露醇等藥物；（8）全腹外敷芒硝或用生大黃等中藥進行胃管灌注或者灌腸處理。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組重癥胰腺炎住院治療患者的治愈情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對比分析。組間比較行t檢驗或x2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥胰腺炎患者的療效

觀察組治愈率96.7%高于對照組治愈率73.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組重癥胰腺炎的并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥胰腺炎的臨床解釋是伴有胰腺組織壞死和彌漫性出血為主要特征的一種全身炎癥綜合征疾病[4]，屈忠等[5]收集在中南大學湘雅附二醫(yī)院接受治療的急性重癥胰腺炎患者205例的病歷資料，總結(jié)分析了急性重癥胰腺炎死亡的原因，認為膽道疾病是重癥胰腺炎的主要病因，其次為特發(fā)性因素，但是特發(fā)性胰腺炎患者的病死率最高，另外急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征等也是引起重癥胰腺炎患者死亡的主要因素。以往認為重癥胰腺炎只是局部病變由胰腺自身消化引起，通常認為通過手術(shù)方式清除酶性胰液，就能改善胰腺的微循環(huán)，減輕對重要器官的損害，防止胰腺周感染阻止胰腺繼續(xù)壞死[6-7]。臨床實驗證明，重癥胰腺炎的病理過程，早期采用手術(shù)方式是不能扼制，相反由于應激反應和手術(shù)造成的極大創(chuàng)傷面，加重了全身和胰腺局部的炎癥反應，再手術(shù)率相當高[8]。再手術(shù)造成腎、心肺重要器官衰竭，病發(fā)癥較多，病死率極高。

本研究中觀察組采用非手術(shù)方式治愈率90.0%，明顯高于手術(shù)治療的對照組76.7%的治愈率。充分說明綜合療法較手術(shù)方式治療重癥胰腺炎療效更加顯著。而非手術(shù)治療時應注意以下五點：（1）入院時CT檢查是綜合治療的重要依據(jù)。我院收治的20例患者在其他急腹癥被排除后檢查CT，低密度灶的程度通過CT清晰可見。結(jié)合臨床，均準確作出早期正確診斷，及時按重癥胰腺炎采用綜合治療方式，為了解病變程度，堅持每1～2周進行CT復查。CT檢查特別是增強掃描，對是否發(fā)生壞死的胰腺做出判斷有著重要的意義。以往重癥胰腺炎無法在手術(shù)前做出正確診斷，直到CT技術(shù)應用。胰腺的出血、壞死CT檢查為之提供可靠依據(jù)。（2）補充血容量是重癥胰腺炎早期治療的關(guān)鍵[9]。（3）加強改善胰腺的微循環(huán)[10]。（4）氧自由基清除劑和胰酶抑制劑的應用。大量臨床實踐證明氧自由基損傷是絕大多數(shù)重癥胰腺炎患者發(fā)病及出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵和直接原因，氧自由基中的（-OH）羥自由基毒性是最強大，而藥物中的甘露醇能有效清除（-OH）的毒性，中藥燈盞花也能有效清除氧自由基。本組包括觀察組在2000年12月之前應用生長抑素10例，生長抑素以往在重癥胰腺炎的治療過程中占主導地位，在臨床上使用廣泛，生長抑素關(guān)鍵是能抑制胰腺的外分泌，并且有改善癥狀、使胰腺愈合，縮短患者病程，降低膽道的壓力，松弛括約肌（Oddis）。2000年12月后應用烏司他丁15例，烏司他丁能抑制溶酶體酶的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜以及抑制因子、心肌產(chǎn)生[11]。（5）手術(shù)和非手術(shù)治療應相互結(jié)合。非手術(shù)保守治療的過程中，不能忽視手術(shù)治療的干預。重癥胰腺炎患者關(guān)鍵時刻手術(shù)治療可以得到最佳的治愈時機。而且對于非膽源性重癥胰腺炎，后期如果出現(xiàn)腹膜后膿腫、形成胰周、胰腺感染部分壞死等癥狀，采用手術(shù)及時的充分引流和清除壞死組織十分必要。舒志紅[12]觀察了膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時機的選擇，認為24～48h的短期綜合治療后，行早期手術(shù)治療，是治療膽源性急性胰腺炎的關(guān)鍵，可提高膽源性急性胰腺炎的治愈率。丁明[13]觀察了手術(shù)綜合治療與非手術(shù)綜合治療重癥急性胰腺炎患者的療效，認為手術(shù)綜合治療與非手術(shù)綜合治療兩種方法對重癥急性胰腺炎患者都具有較好的臨床療效，在重癥胰腺炎患者的治療方法選擇時，要充分考慮到重癥急性胰腺炎患者的各項適應證，選擇最合適的治療方式。綜上所述，重癥胰腺炎臨床治療應依據(jù)患者的入院情況和準確的檢查結(jié)果，根據(jù)患者病情發(fā)展具體情況，仔細分析后做出合適的處理，切不可盲目定論。

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（收稿日期：2014-01-15）