李浩東

摘 要：近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司為了謀求自身的生存和發(fā)展，普遍存在重業(yè)務(wù)，輕管理的傾向。目前在保險(xiǎn)理賠方面，保險(xiǎn)公司并沒有達(dá)到讓人滿意的理想狀態(tài)，一方面，很多客戶出險(xiǎn)后得不到賠償，紛紛抱怨“理賠越來(lái)越難”，導(dǎo)致理賠風(fēng)險(xiǎn)逐年加大；另一方面，理賠工作還不夠完善，存在不少漏洞，導(dǎo)致保險(xiǎn)資金大量流失，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。因此，盡快提高理賠服務(wù)水平、提高信譽(yù)、打造核心競(jìng)爭(zhēng)力是當(dāng)前各公司理性發(fā)展急需解決的問(wèn)題之一。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)理賠；問(wèn)題；對(duì)策分析

1 我國(guó)保險(xiǎn)理賠存在的問(wèn)題

1.1 理賠準(zhǔn)備難

理賠準(zhǔn)備，就是客戶在出險(xiǎn)后通知保險(xiǎn)公司賠償，保險(xiǎn)公司在理賠前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。主要包括：?jiǎn)巫C準(zhǔn)備、理賠資料準(zhǔn)備、理賠證據(jù)準(zhǔn)備、損失核算準(zhǔn)備等。我國(guó)的保險(xiǎn)理賠在理賠準(zhǔn)備階段就充滿了各種困難因素。首先，由于保險(xiǎn)公司以盈利為目的，比較關(guān)心客戶是否繳清了該交的費(fèi)用，而且保險(xiǎn)公司是以大數(shù)法則為營(yíng)業(yè)規(guī)則的，所以保險(xiǎn)公司不一定會(huì)對(duì)每個(gè)保險(xiǎn)客戶的單證、資料準(zhǔn)備齊全，一旦出險(xiǎn)后，很難準(zhǔn)備好所要的單證和資料。其次，為了準(zhǔn)確核算損失，公司還要派出人員到出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，審核責(zé)任，然后取證，為下一步的損失核算工作做好準(zhǔn)備。第三，雖然保險(xiǎn)合同上明確要求，如果發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間內(nèi)通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，有些被保險(xiǎn)人根本沒有在出險(xiǎn)后第一時(shí)間通知保險(xiǎn)人的意識(shí)。加之有的執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)不高和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使得保險(xiǎn)責(zé)任很難認(rèn)定，損失不好核算。第四，為了精確的認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任，核定損失，防止騙保騙賠現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)交通、氣象、公檢法等國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要證據(jù)。由于我國(guó)法律沒有明確要求各種部門有為保險(xiǎn)公司出示證明的義務(wù)，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。

1.2 理賠速度慢

評(píng)價(jià)理賠效率的高低，速度是一個(gè)很重要的概念。因?yàn)榭蛻舫鲭U(xiǎn)后，最關(guān)心的就是能不能及時(shí)賠付以降低損失。通過(guò)分析得出，對(duì)理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)，用“理賠速度”這個(gè)概念可以比較全面的反應(yīng)出一個(gè)公司的理賠服務(wù)水平。一個(gè)案件從保險(xiǎn)事故發(fā)生到被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款，包含出險(xiǎn)、報(bào)案、查勘、立案、核賠、結(jié)案、賠款支付等多個(gè)環(huán)節(jié)和時(shí)間點(diǎn)，而且保險(xiǎn)法規(guī)定：各出險(xiǎn)案件從出險(xiǎn)到報(bào)案不能超過(guò)24小時(shí)。所以“理賠速度”是指從出險(xiǎn)到賠款支付這個(gè)完整的時(shí)間段。而我國(guó)的“理賠速度”不是很理想，很多保險(xiǎn)客戶的案件從出險(xiǎn)到得到賠款超過(guò)了規(guī)定的時(shí)間，這嚴(yán)重的違反了保險(xiǎn)法的結(jié)案后10天賠付的規(guī)定，理賠速度不盡如人意。

1.3 準(zhǔn)確賠付難

現(xiàn)行保險(xiǎn)公司的理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想，這是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人雙方面的結(jié)果。有些保險(xiǎn)公司為了自身的利益，減少支出而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行少賠、限賠、或拖賠；而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)份額，塑造自己“良好”的社會(huì)形象，挽留更多的客戶，對(duì)客戶的請(qǐng)求一概賠付，以致濫賠；投保人方面，道德風(fēng)險(xiǎn)泛濫。

2 保險(xiǎn)理賠難的原因分析

2.1 保險(xiǎn)法律制度建設(shè)不夠完善

每個(gè)行業(yè)的健康發(fā)展都必須要有健全的法律制度去規(guī)范和保護(hù)。由于現(xiàn)階段我國(guó)并沒有制定新的約束保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)，保險(xiǎn)公司的理賠基本上還是沿用以前的規(guī)定，使得在理賠方面的漏洞越來(lái)越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率急速上升。另外，保險(xiǎn)公司法制觀念比較薄弱，擔(dān)心會(huì)影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問(wèn)題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問(wèn)題時(shí)都私了，從而埋下了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 我國(guó)的社會(huì)誠(chéng)信體系不健全

最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)的第一原則，只有誠(chéng)信，才能讓社會(huì)和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。然而，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不是十分理想。首先，保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績(jī)，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險(xiǎn)業(yè)的形象；第二，理賠程序煩瑣。保險(xiǎn)公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象；第三，我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司在已經(jīng)確定賠款責(zé)任之后10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險(xiǎn)公司都沒有嚴(yán)格履行賠款時(shí)限的義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了保險(xiǎn)法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠(chéng)信問(wèn)題，其中猶為嚴(yán)重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險(xiǎn)來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)欺詐行為不僅是保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險(xiǎn)人最重要的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)之一。

2.3 缺乏高素質(zhì)的保險(xiǎn)人才

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的組成因素也十分復(fù)雜，所以調(diào)查難度很大，這就要求保險(xiǎn)理賠人員，應(yīng)具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和辨別真?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識(shí)和能力，使得在理賠過(guò)程中無(wú)能為力，辦事效率很低。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往很難做出正確的判斷。另外，保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容和責(zé)任免除的情況。但是，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)，沒有履行詳細(xì)的解釋說(shuō)明義務(wù)，有的更誤導(dǎo)投保人投保，只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保人的預(yù)期，產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致理賠難。