羅艷，魏薇萍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科，上海 200233)

·調(diào)查研究·

顱腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析

羅艷，魏薇萍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科，上海 200233)

目的探討顱腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素。方法根據(jù)2011年5月至2012年5月進(jìn)入搶救室的150例顱腦外傷患者的臨床資料和調(diào)查問卷，將患者分為安全轉(zhuǎn)運(yùn)組和非安全轉(zhuǎn)運(yùn)組，先以單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，再通過多元逐步Logistic回歸分析確定安全轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果150例患者中83例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情出現(xiàn)明顯改變或其他危害病情的意外情況，非安全轉(zhuǎn)運(yùn)率為55.33%。在影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的各因素中，頸托固定、氧氣供給、靜脈輸液、使用約束帶、機(jī)械通氣及GCS昏迷評(píng)分6個(gè)因素與急性顱腦外傷患者在院內(nèi)能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)呈顯著相關(guān)。結(jié)論使用頸托固定、給于恰當(dāng)?shù)难鯕夤┙o、保持靜脈輸液通暢、使用約束帶、不需進(jìn)行機(jī)械通氣及GCS昏迷評(píng)分高的顱腦外傷患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中更安全。

顱腦外傷；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；安全轉(zhuǎn)運(yùn)；危險(xiǎn)因素

顱腦外傷是常見的急診創(chuàng)傷疾病，其發(fā)生率占全身損傷的10%～20%，且傷殘率、死亡率高[1]。顱腦外傷患者往往病情重，病情變化快，需要緊急處理。但是，患者在急診進(jìn)行了初步的診治后，不可避免的要轉(zhuǎn)運(yùn)至腦外科病房、手術(shù)室、ICU等其他科室。有報(bào)道稱，高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中會(huì)發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病死率比平常高9.6%[2]。于是大家關(guān)注到如何能在保持患者安全的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)送，使患者得到持續(xù)的、有效的診治。本研究對(duì)進(jìn)入搶救室的150例顱腦外傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，以確定安全轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年5月至2012年5月進(jìn)入搶救室的150例顱腦外傷患者，其中男性92例，女性58例，年齡21～72歲。致傷原因：車禍致傷76例，高處墜落傷37例，鈍擊23例，刀砍14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除年齡＜18歲，其他系統(tǒng)外傷重于顱腦外傷并可能危及生命的患者。

1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容效度CVI指數(shù)為0.8。問卷由兩部分組成：第一部分是由搶救室護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)患者情況進(jìn)行填寫的內(nèi)容，包括患者一般情況（性別、年齡、來院時(shí)間、有無家屬陪同、外傷原因及分類、傷口是否開放、是否救護(hù)車送達(dá)）、特殊情況（是否需頸托固定、是否吸氧、是否輔助呼吸、是否氣管插管、是否靜脈輸液、是否有特殊藥物使用、是否需要生命體征監(jiān)測(cè)、是否CPR后、是否使用約束帶、是否有特殊體位要求、傷口是否有引流、是否需要醫(yī)生護(hù)送、是否合并其他基礎(chǔ)疾?。⒒颊叩纳w征[神志、血壓、心率、血氧飽和度、瞳孔、GCS昏迷評(píng)分、Vas疼痛評(píng)分、初始創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）]以及出搶救室時(shí)間等29項(xiàng)內(nèi)容；第二部分是由患者接收科室護(hù)士根據(jù)患者情況要填寫的內(nèi)容，包括患者的一般情況（到達(dá)科室時(shí)間）、特殊情況（頸托固定是否有效、是否吸氧、吸氧是否有效、是否機(jī)械通氣、是否機(jī)械通氣有效、是否靜脈通道通暢、是否有特殊藥物外滲、使用約束帶是否有效、是否特殊體位改變、傷口引流是否通暢）、生命體征[神志、血壓、心率、血氧飽和度、瞳孔、GCS昏迷評(píng)分、Vas疼痛評(píng)分、初始創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）]等18項(xiàng)內(nèi)容。

1.3 資料分析方法將150例患者分為安全轉(zhuǎn)運(yùn)組和非安全轉(zhuǎn)運(yùn)組，比較分析其差異。所有資料統(tǒng)一編碼，輸入SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩人核對(duì)。先以單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，再建立多元逐步Logistic回歸模型，探尋影響顱腦外傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況150例患者的平均年齡為(47.5± 21.7)歲，病情出現(xiàn)明顯改變或其他意外情況危害病情的83例患者為非安全轉(zhuǎn)運(yùn)組，其余67例患者為安全轉(zhuǎn)運(yùn)組，非安全轉(zhuǎn)運(yùn)率為55.33%。

2.2 單因素分析能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)與年齡、性別、家屬陪同，分類、外傷原因、傷口開放、輔助呼吸、特殊藥物使用、生命體征監(jiān)測(cè)、心腦肺復(fù)蘇、特殊體位要求、傷口引流、合并其他基礎(chǔ)疾病、VAS疼痛評(píng)分、初始創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）水平無顯著相關(guān)；而與頸托固定、氧氣供給恰當(dāng)、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機(jī)械通氣、GCS昏迷評(píng)分呈顯著相關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者與非安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者危險(xiǎn)因素的單因素分析比較(±s，例)

表1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者與非安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者危險(xiǎn)因素的單因素分析比較(±s，例)

代碼X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20研究因素年齡（歲）性別（男/女）家屬陪同（是/否）分類（軟組織損傷/顱骨骨折/腦損傷）外傷原因（車禍致傷76/高處墜落傷37/鈍擊23/刀砍14）傷口開放（是/否）頸托固定（是/否）氧氣供給恰當(dāng)（是/否）輔助呼吸（是/否）靜脈輸液通暢（是/否）特殊藥物使用（是/否）生命體征監(jiān)測(cè)（是/否）心腦肺復(fù)蘇（是/否）使用約束帶（是/否）特殊體位要求（是/否）傷口引流（是/否）合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄊ?否）機(jī)械通氣（是/否）GCS昏迷評(píng)分VAS疼痛評(píng)分安全轉(zhuǎn)運(yùn)(n=67) 46.2±22.4 42/25 37/30 32/25/10 36/13/12/6 55/12 47/20 57/10 37/30 59/8 21/46 49/18 2/65 40/27 37/30 39/28 29/38 4/63 11.20±2.7 6.18±1.21非安全轉(zhuǎn)運(yùn)(n=83) 48.8±20.8 50/33 40/43 35/33/15 40/24/11/8 70/13 37/46 39/44 42/41 52/31 25/58 60/23 9/74 38/45 43/40 50/33 40/43 17/66 7.91±3.1 7.44±1.35 P值0.522 0.671 0.209 0.236 0.167 0.106 0.031 0.015 0.723 0.026 0.115 0.169 0.471 0.030 0.417 0.208 0.191 0.049 0.027 0.096

2.3 多元逐步Logistic回歸分析選取頸托固定、氧氣供給恰當(dāng)、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機(jī)械通氣、GCS昏迷評(píng)分共6個(gè)變量為自變量，非安全轉(zhuǎn)運(yùn)組為因變量，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析。上述6個(gè)變量均P＜0.05，可視為安全轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這6個(gè)變量的OR(95%CI)分別為：頸托固定12.358(2.237～87.865)，氧氣供給恰當(dāng)14.235(2.014～102.532)，靜脈輸液通暢15.248(2.572～86.268)，使用約束帶16.362 (2.581～135.384)，機(jī)械通氣13.568(2.624～99.368)，GCS昏迷評(píng)分17.351(2.245～141.240)。

3 討論

本研究包括的150例顱腦外傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，有55.33%的患者病情出現(xiàn)明顯改變或其他危害病情的意外情況。我們應(yīng)用多元逐步Logistic回歸模型對(duì)其進(jìn)行分析，揭示了頸托固定、氧氣供給恰當(dāng)、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機(jī)械通氣及GCS昏迷評(píng)分6個(gè)因素與急性顱腦外傷患者在院內(nèi)能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)呈顯著相關(guān)。

顱腦外傷患者病情變化快，死亡率、致殘率高，因此對(duì)顱腦外傷患者實(shí)施有效的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)勢(shì)在必行。針對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的與急性顱腦外傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的6個(gè)因素，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須采取有效的執(zhí)行和監(jiān)控，以盡可能地避免影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素發(fā)生。

由于腦外傷的患者一般伴有頸椎外傷，在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，不能輕易搬動(dòng)頭、頸部，應(yīng)將軀體和頭頸部初步固定好后再搬運(yùn)，頭部抬高15°～30°，以降低顱內(nèi)壓[3]。本研究發(fā)現(xiàn)使用頸托固定對(duì)安全轉(zhuǎn)運(yùn)可起到至關(guān)重要的作用，尤其對(duì)于有腦脊液漏的患者，抬高其頭部，可大大減少腦脊液外漏。此外，途中還應(yīng)做好病情的觀察和護(hù)理，包括患者的意識(shí)有無進(jìn)行性加重、呼吸是否異常、嘔吐是否頻繁、瞳孔是否散大等，并應(yīng)保持患者頭偏向一側(cè)，如有耳鼻漏者禁止堵塞。此時(shí)，約束帶的使用尤為重要，其可保證患者處于安全的體位，穩(wěn)定煩躁情緒，同時(shí)保證各管道的通暢[4]。本研究結(jié)果同樣支持使用約束帶可顯著增加院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

研究表明，危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中較常發(fā)生的是與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件，不良事件發(fā)生率可高達(dá)全部轉(zhuǎn)運(yùn)的1/3[5]。其中通氣設(shè)備相關(guān)危險(xiǎn)因素包括呼吸通路斷開、呼吸囊漏氣或密封不夠、氧氣源不足等情況。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，為進(jìn)一步降低需要機(jī)械通氣的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的危險(xiǎn)因素，在使用有流量計(jì)可移動(dòng)呼吸機(jī)、特殊設(shè)計(jì)的ICU呼吸機(jī)推車及ICU進(jìn)行外科操作時(shí)，必須避免由于粗心大意導(dǎo)致的小差錯(cuò)[6]。靜脈輸液相關(guān)危險(xiǎn)因素如輸液管斷開、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題等，都可能直接危及患者的生命[7]。本研究亦證實(shí)了氧氣供給是否恰當(dāng)、機(jī)械通氣相關(guān)操作方面及靜脈輸液是否通暢與患者在院內(nèi)能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)顯著相關(guān)。

根據(jù)本研究設(shè)計(jì)的調(diào)查報(bào)告統(tǒng)計(jì)的GCS昏迷評(píng)分結(jié)果可知，重型腦外傷患者，尤其是出現(xiàn)腦疝、呼吸心跳驟停、生命體征不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)更大一些。一些研究資料認(rèn)為這類患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)二次意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他腦外傷患者，應(yīng)給予充分的關(guān)注[8-10]。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)對(duì)此類患者生命體征的明顯變化實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)監(jiān)控儀器的提示，醫(yī)護(hù)人員做出基本判斷，一旦發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或?qū)ΠY處理無效時(shí)要果斷終止轉(zhuǎn)運(yùn)，便于掌握較好的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。

此外，轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者病情正確充分的評(píng)估和預(yù)處理、選擇高年資的護(hù)士、備好器材、藥品、做好相關(guān)科室的溝通工作、發(fā)生意外的應(yīng)對(duì)措施等也是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保證。確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全和順利，提高搶救成功率，延長患者生命，提升患者日后的生活質(zhì)量將是每一名急診醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。

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Risk factors of hospital transfer of patients with craniocerebral trauma.

LUO Yan,WEI Wei-ping.Department of Emergency Medicine,Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,CHINA

ObjectiveTo investigate the risk factors of hospital transfer of patients with craniocerebral trauma.MethodsAccording to the clinical data and questionnaire from 150 patients with craniocerebral trauma in the resuscitation room from May 2011 to May 2012,the patients were divided into safe transfer group and non-safe transfer group.The risk factors with statistical significance were screened by single factor analysis,and then the independent risk factors of safe transfer were determined through multiple logistic regression analysis.ResultsIn the 150 patients,83 developed significant changes or other severe harming accidents during the progress of transfer.The non-safe transfer rate was 55.33%.In the factors affecting the safe transfer,cervical fixation,oxygen supply,intravenous infusion,using constraints,mechanical ventilation and GCS were significantly correlated to the safe transfer of patients with acute craniocerebral trauma.ConclusionIt is safer in the progress of hospital transfer of patients with acute craniocerebral trauma using cervical fixation,proper oxygen supply,maintaining intravenous infusion,using constraints,without mechanical ventilation and high GCS.

Craniocerebral trauma;Hospital transfer;Safe transfer;Risk factors

R651.1

D

1003—6350（2014）03—0449—03

2013-07-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0173

魏薇萍。E-mail：2464558738@qq.com