唐 華 丁新宇 黃可南 李 敘 吳 彬 徐志飛 薛 磊 孫光遠(yuǎn)趙學(xué)維

胃造瘺術(shù)在胸骨后徑路食管重建術(shù)后營養(yǎng)中的應(yīng)用

唐 華 丁新宇 黃可南 李 敘 吳 彬 徐志飛 薛 磊 孫光遠(yuǎn)趙學(xué)維

目的：食管術(shù)后患者的營養(yǎng)尤為重要，本文探討了胸骨后徑路胃造瘺進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)的可行性。方法：回顧性分析了第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院胸外科2011年1月至2013年12月間127例食管癌患者，所有患者均行胸骨后胃造瘺，并分析其術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：無一例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，無一例因造瘺管出現(xiàn)皮下感染，無一例出現(xiàn)造瘺管脫落。結(jié)論：對于胸骨后徑路食管重建患者而言，術(shù)中進(jìn)行胃造瘺解決術(shù)后營養(yǎng)問題切實有效。

食管癌 術(shù)后營養(yǎng) 胃造瘺術(shù)

食管癌在亞洲具有較高的發(fā)病率，尤其在我國，以河南林縣、江浙沿海地區(qū)為主的多個地區(qū)食管癌發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅我國人民生命安全［1-2］。目前食管癌主要的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和生物治療。其中手術(shù)治療仍然是早中期食管癌患者的首選治療方法［3-4］。由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者短期之內(nèi)無法進(jìn)食，因此術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括肺部感染、吻合口瘺等［5-6］。其中術(shù)后患者的營養(yǎng)問題一直是廣大胸外科醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻問題。近年來隨著腔鏡食管以及管狀胃的廣泛應(yīng)用，胸骨后徑路重建食管逐漸得到胸外科醫(yī)生的重新認(rèn)可［7-9］。本文針對胸骨后徑路重建食管這一類患者嘗試了一種新的營養(yǎng)方式—胃造瘺，并獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取本科2011年1月至2013年12月127例中上段食管癌患者（胃鏡示食管腫瘤距門齒17～30 cm），其中男性82例，女性45例，年齡48～78歲，平均64.5歲，術(shù)前病理均證實為食管鱗狀細(xì)胞癌，所有患者均行食管次全切除胃食管經(jīng)胸骨后徑路左頸吻合術(shù)，術(shù)中均進(jìn)行變換體位（腫瘤較大外侵嚴(yán)重者先側(cè)臥位后平臥位74例，先平臥位后側(cè)臥位53例），胸部手術(shù)利用胸腔者31例，開胸者96例，所有患者均利用強(qiáng)生75 mm直線切割器將胃制成管狀胃（寬度約5 cm），所有患者均行劍突下胃造瘺術(shù)，術(shù)后第2天即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（第1天糖鹽水500 mL，第2天糖鹽水500 mL，瑞素500 mL，第3天糖鹽水500 mL，瑞素1 000 mL，第4天糖鹽水500 mL，瑞素1 500 mL，后3天營養(yǎng)與第4天一致）。

1.2 手術(shù)方法

于劍突正下方胃前壁利用2針4號線預(yù)制荷包，利用電刀打開胃前壁，置入造瘺管（普通胃管），利用手輔助使其通過幽門，造瘺管置入45 cm左右，確認(rèn)其過屈氏韌帶進(jìn)入空腸，收緊荷包，利用大網(wǎng)膜包繞造瘺口，縫合腹膜與胃前壁，使皮下組織與腹腔分隔，固定造瘺管。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡2例（術(shù)后肺部感染），頸部吻合口瘺8例，肺部感染7例，術(shù)后心律失常5例，無一例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，無一例因造瘺管出現(xiàn)皮下感染，無一例出現(xiàn)造瘺管脫落。

3 討論

食管癌在我國具有較高的發(fā)病率，這與我國的飲食習(xí)慣有關(guān)。從食管癌的好發(fā)位置來看以中段居多，其次為下段和上段［10］。目前最有效的治療方法為手術(shù)切除，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后營養(yǎng)對于患者而言尤為重要，目前營養(yǎng)的方式有很多，包括空腸造瘺、三腔鼻胃管和靜脈營養(yǎng)等［11-13］。多項研究證明腸內(nèi)較靜脈營養(yǎng)優(yōu)勢明顯，因此目前多以主張腸內(nèi)營養(yǎng)作為食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)方式［14］。

既往空腸造瘺一直占居著腸內(nèi)營養(yǎng)的主導(dǎo)地位，可以長期放置，能很好地解決患者術(shù)后營養(yǎng)問題，但是其容易引起患者術(shù)后腸梗阻，導(dǎo)致一部分患者需要二次手術(shù)切除腸段或者做腸黏連松解，因此該方法的使用受到一定限制，但其仍是目前比較常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式［15］。近些年來，隨著三腔營養(yǎng)管的發(fā)明，越來越多的醫(yī)生熱衷用這種方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，這也是目前臨床應(yīng)用最多的。其不僅能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，而且能夠進(jìn)行胃腸的減壓，起到了一管多用的功能，可以避免患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，克服了空腸造瘺的很多缺點。但是其也有一定的缺點，如長期經(jīng)鼻置管，患者咽喉部的不適感、營養(yǎng)管較細(xì)容易阻塞、價格昂貴等［16］。

因此如何解決食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)問題，一直是胸外科醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。日本學(xué)者提出利用經(jīng)肝圓韌帶放置造瘺管至胃腔解決營養(yǎng)問題［17］，本文采用的方法與之類似，但是造瘺管不經(jīng)過肝圓韌帶直接通過胃前壁置入胃腔，然后利用大網(wǎng)膜包繞，結(jié)果證實這一方法行之有效，無一例出現(xiàn)造瘺管脫出、腹腔感染或者皮下感染，這種造瘺方式最大的優(yōu)點是可以減少腸梗阻的發(fā)生率，在本組中無一例出現(xiàn)腸梗阻，這有可能與空腸造瘺腸管縫合于腹壁上容易引起成角造成，但這也需要進(jìn)一步完成回顧性或者前瞻性研究與空腸組作進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析。所有患者術(shù)后第二天即開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，很好地解決了術(shù)后營養(yǎng)的問題，這也比常規(guī)進(jìn)行空腸造瘺的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)提早了2天。

除此之外，此種方法的造瘺管間接作為支撐管，使得胃液通過該管順流而下，導(dǎo)致胃管能夠較早的拔除，從而減少患者術(shù)后的咽喉部不適感，患者在拔除胃管后亦建議多咳嗽，間接可以減少肺部感染，但這有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。

當(dāng)然該方法也有一定的局限性，比如說，只適合于那些胸骨后途經(jīng)胃代食管的患者，而無法用于食管床途經(jīng)胃造瘺，應(yīng)用范圍較小。

總之，該方法為食管癌術(shù)后患者提供了一種新的營養(yǎng)方式，效果確切，但是有一定的局限性，針對胸骨后胃造瘺患者可考慮使用該方法。

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（2014-10-15收稿）（2014-10-30修回）

（本文編輯：周曉穎）

Application of nutrition gastrostomy in the retrosternal route for esophageal reconstruction after operation

Hua TANG,Xinyu DING,Kenan HUANG,Xu LI,Bin WU,Zhifei XU,Lei XUE,Guangyuan SUN,Xuewei ZHAO

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Shanghai Changzheng Hospital,The Second Military Medical University, Shanghai 200003,China

Xuewei ZHAO;E-mail:xuewei-zhao@hotmail.com

Objective:Esophageal cancer has high morbidity in China,and surgery is the main treatment for this disease.Postoperative nutrition is also important for the patients.In this article,we discuss the possibility of retrosternal route gastrostomy feeding (RGF).Methods:The data of 127 esophageal cancer patients between 2011 and 2013 were retrospectively analyzed.RGF was performed in all the patients,and post-operation complications were studied.Results:Bowel obstruction,catheter displacement,and wound infection did not occur.Conclusion:RGF is a safe and effective nutrition method for patients who underwent retrosternal reconstruction.

esophageal cancer,postoperative nutrition,gastrostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141840

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院胸外科（上海市200003）

趙學(xué)維 xuewei-zhao@hotmail.com

唐華 專業(yè)方向為食管癌的外科診治。

E-mail：lordth1982@163.com