武玉杰

【中圖分類號(hào)】

R657.1+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0137-02

肛瘺大多為肛門直腸周圍膿腫的繼發(fā)病，膿腫自行破潰，或切開(kāi)排膿后，膿腔逐漸縮小而形成瘺道，內(nèi)口多在肛門直腸膿腫原發(fā)感染的肛竇處，外口多在肛門直腸膿腫破潰，或切開(kāi)處。內(nèi)口借瘺道與外口相通。肛瘺占肛門直腸疾病的4.6%。此病常見(jiàn)于20到40歲的年輕人，男多于女。本人近兩年來(lái)對(duì)收治的67例肛瘺患者進(jìn)行分型，并相應(yīng)采取切開(kāi)法，瘺管剔除法，掛線法，切開(kāi)掛線法手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

67例中男45例女22例，年齡最大72歲，最小13歲，病程最長(zhǎng)23年，最短一個(gè)月，其中肛門直腸周圍膿腫自行破潰，或切開(kāi)排膿的64例，肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的3例。

2 基本分型

2.1 單純性肛：肛門外部有一個(gè)外口，一般在后位偏左或偏右。前位的少見(jiàn)，內(nèi)口多在后正中位齒線上下，共35例。

2.2 前后馬蹄形肛瘺：外口多在3，9點(diǎn)處，有一到兩個(gè)外口，內(nèi)口一般在6，12點(diǎn)，齒線上下，共25例。

2.3 多發(fā)復(fù)雜性肛瘺：外口兩個(gè)以上，并有一個(gè)以上內(nèi)口，內(nèi)口多在肛管直腸環(huán)以上，存在多條彎曲的瘺道，本組共 17例。

3 術(shù)式選擇

3.1 切開(kāi)法：適用于低位單純性肛瘺，皮下瘺及粘膜下瘺。

3.2 瘺管剔除法，亦適用于低位單純性瘺，患病時(shí)間較長(zhǎng)，有明顯瘺管的淺表型肛瘺。

3.3 掛線法：此法適用于低位復(fù)雜性肛瘺，其內(nèi)口穿進(jìn)肛管直腸環(huán)2/3及以上者。

3.4 切開(kāi)掛線法：此法適用于高位復(fù)雜性肛瘺，及多發(fā)性肛瘺及伴有大汗腺炎復(fù)雜性肛瘺。

4 治療方法

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血四項(xiàng)，空腹血糖，心電圖等。術(shù)前兩天給流食，手術(shù)當(dāng)天排凈大便后，清潔灌腸備皮，安定注射液十毫克，術(shù)前三十分鐘肌注，緩解患者緊張情緒。

4.2 手術(shù)方法

4.2.1 切開(kāi)法與瘺管剔除法，患者取截石位，肛周用碘酊及酒精消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單及巾，在簡(jiǎn)化骶管麻醉式局麻下，先以球頭探針從瘺道外口沿瘺道走行緩緩探入，左手食指深入肛內(nèi)作

引導(dǎo)，探針從內(nèi)口穿出，電刀沿探針切開(kāi)皮膚及瘺管，向上延伸0.3厘米，然后將創(chuàng)面修剪整齊，符合創(chuàng)傷外科的原則，切口呈“v”字形，外口向外呈放射狀延伸，延長(zhǎng)切口一厘米，以便引流通暢，如肛瘺的瘺管明顯，位置較淺，則用彎剪銳性加鈍性慢慢剔除瘺管，剔除瘺管時(shí)注意瘺管的底部，盡量鈍性分離以防出血，術(shù)畢凡士林，云南白藥沙條填塞手術(shù)切口，外用塔形紗布?jí)浩龋∽謳Ч潭ā?/p>

4.2.2 掛線法及切開(kāi)掛線法：簡(jiǎn)化骶管麻醉后，肛周碘酊及酒精消毒后，鋪無(wú)菌手術(shù)單及無(wú)無(wú)菌巾，首先觸摸肛外的瘺管走向，雙葉肛門鏡檢查肛內(nèi)能否發(fā)現(xiàn)有明顯的內(nèi)口，或向外口注亞甲蘭使瘺道壁著色，二是看是否有藍(lán)色液體從內(nèi)口溢出，后用銀質(zhì)柔軟探針從外口探入，緩慢向前走行，如遇拐彎處可先行切開(kāi)外部漏管，再探。此時(shí)左手食指在肛內(nèi)做引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，在食指引導(dǎo)下穿出，在球頭探針的頂端系橡皮筋，從外口拉出，收緊結(jié)扎橡皮筋，松緊適宜，探針再探，看是否有分支瘺道，如有分支，繼續(xù)沿探針切開(kāi)，如有第二個(gè)內(nèi)口，處理方法如前，但橡皮筋不要結(jié)扎過(guò)緊，所有切開(kāi)的瘺道均成”v“字形，并充分修剪使引流通暢，充分止血后凡士林云南白藥沙條嵌入創(chuàng)口，外用紗布?jí)浩?，丁字帶固定?/p>

4.2.3 術(shù)后處理： 始終保持手術(shù)創(chuàng)口的清潔，與引流通暢是局部處理的總的原則，術(shù)后未排大便之前，每日更換敷料一次，如排便后每次便后，硝礬粉劑50克坐浴十五分鐘之后，四黃沙條換藥，常規(guī)給予抗菌素控制感染，如便秘者給予麻仁滋脾丸，每次一丸，日兩次口服。如復(fù)雜性肛瘺，掛兩支橡皮筋者，術(shù)后十天緊線，使橡皮筋在兩周內(nèi)脫落，第二掛線處，根據(jù)情況酌情處理，特別注意的是，橡皮筋脫落后的換藥一定將沙條嵌入創(chuàng)底，防止創(chuàng)緣粘連而使手術(shù)失敗。

5 治療結(jié)果

本組67例患者，最多住院七天，最長(zhǎng)住院35天，均一次性治愈，隨訪半年未反復(fù)。

6 注意事項(xiàng)

6.1 術(shù)前應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中消毒一定要徹底，術(shù)后換藥要及時(shí)

6.2 外口，瘺道的外口有結(jié)締組織增生時(shí)，在切開(kāi)瘺道的同時(shí)，要將增生的結(jié)締組織切除，并向外放射延長(zhǎng)切口，使引流通暢。外口周圍有皮下膿腔，在切開(kāi)外口及瘺道的同時(shí)，膿腔也要切開(kāi)搔刮干凈。外口如有特殊樣組織增生，變硬，表面不光滑或呈菜花樣，應(yīng)做病理不要輕易手術(shù)。

6.3 瘺道：瘺道是纖維組織增生形成，有保護(hù)和防止炎癥擴(kuò)散的功能，因此肛瘺手術(shù)，只要徹底剖開(kāi)瘺道即可，不必切除管壁，瘺道切開(kāi)后，創(chuàng)口應(yīng)保持“v”型，以防止術(shù)后橋形愈合，創(chuàng)緣兩側(cè)應(yīng)對(duì)稱，防止內(nèi)翻，瘺道呈90度彎曲，應(yīng)在成角處做”T“形切口，有利于引流通暢。瘺道在肛管直腸環(huán)或肛尾韌帶以下通過(guò)者，不要輕易一次切開(kāi)，應(yīng)分次切開(kāi)或掛線處理。

6.4 內(nèi)口：我們都知道，找到真正的內(nèi)口是肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵，尋找內(nèi)口一定要耐心細(xì)致，一定要遵循“索羅門氏定律”，如探針通過(guò)困難則配合應(yīng)用注水法，及注射美藍(lán)等方法，切忌粗暴以免造成假道，若探針已達(dá)到黏膜下層，肛內(nèi)手指已經(jīng)清楚觸及探針可自最薄弱部分穿出。正確找到內(nèi)口應(yīng)徹底切除，包括肛竇、肛腺等，如內(nèi)口在母痣?yún)^(qū)，手術(shù)切除內(nèi)口時(shí)，要注意出血的處理。

7 討論與體會(huì)

根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，我們對(duì)67例患者分別采取，幾種不同的手術(shù)方式，根據(jù)基本癥型本人認(rèn)為對(duì)單純性肛瘺內(nèi)口在齒線附近采取切開(kāi)的方法較好，對(duì)皮下瘺及粘膜下瘺可采取瘺管剔除，此兩種方法術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)口愈合時(shí)間較短。對(duì)單純性肛瘺內(nèi)口較高，在肛管直腸環(huán)以上采取掛線法較好，此法能有效地保護(hù)肛門括約肌。由于橡皮筋持續(xù)性收縮，使局部形成無(wú)菌性炎癥，被勒斷的括約肌黏連在創(chuàng)口邊緣，發(fā)現(xiàn)皮筋松弛時(shí)可隨時(shí)收緊橡皮筋，勒開(kāi)的同時(shí)肉芽組織使括約肌重新修復(fù)與重建，另外橡皮筋也起到一個(gè)持續(xù)性引流作用，既是換藥不及時(shí)，不到位，也不至于蓄膿使感染加重，或橋形愈合使手術(shù)失敗。如果是高位復(fù)雜性肛瘺有多個(gè)內(nèi)口，外口，管道彎曲，此時(shí)宜采用切開(kāi)掛線法，把瘺道全部切開(kāi)，主管道部分切開(kāi)后掛線，避免多次手術(shù)給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幾年來(lái)本人嚴(yán)格根據(jù)不同證型，分別采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療，只要做到分型準(zhǔn)確，術(shù)式使用適當(dāng)，的確有患者痛苦小，病程短，后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。