孫廣昊　宋杰

[摘 要] 急性心血管疾病作為內(nèi)科常見(jiàn)疾病，病情進(jìn)展快，病理變化復(fù)雜，常出現(xiàn)體內(nèi)酸堿平衡紊亂，酸堿失衡尤其見(jiàn)于急性心肌梗死疾病中。臨床研究表明，體內(nèi)酸堿失衡可能會(huì)導(dǎo)致急性心血管系統(tǒng)損傷，影響疾病的預(yù)后，甚至導(dǎo)致心源性休克發(fā)生，因此各項(xiàng)酸堿監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)于急性心血管疾病的診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后有著重要臨床作用。

[關(guān)鍵詞] 心血管疾病；酸堿失調(diào)；急性心肌梗死

中圖分類號(hào)：R589.6 R543.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）03-029-03

[Abstract] As common diseases of internal medicine，cardiovascular disease progress rapidly with complicated pathological changes， and often cause acid-base balance disturbance in the body， particularly in patients with acute myocardial infarction disease. Many clinical studies have shown that acid-base imbalance in the body can cause acute cardiovascular system damage， affecting the prognosis of the disease，and even leads to cardiogenic shock， therefore，monitoring of the acid-base indicators for diagnosis，treatment.and prognosis of acute cardiovascular disease plays an important role in clinical

[Key words] cardiovascular disease；acid-base imbalance；acute myocardial infarction

心血管疾病作為常見(jiàn)的內(nèi)科疾病[1]，其病情變化復(fù)雜，容易引發(fā)其他并發(fā)癥，尤其在合并呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病時(shí)，極易出現(xiàn)血?dú)飧淖兒腕w內(nèi)酸堿平衡紊亂。此時(shí)監(jiān)測(cè)其病情發(fā)展并及時(shí)給予對(duì)癥治療，就顯得尤為重要。急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）作為急性心血管疾病中常見(jiàn)疾病，由于體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿平衡失調(diào)，疾病進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜多變，導(dǎo)致治療方案和治療效果差異性較大，其中又以心梗后心源性休克較為典型。近年來(lái)大量臨床研究表明，在疾病早期，監(jiān)測(cè)體內(nèi)酸堿失衡變化可預(yù)測(cè)評(píng)估心血管疾病患者的病情進(jìn)展、治療效果及預(yù)后[2-3]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死患者治療過(guò)程中，由于使用利尿劑，易引發(fā)患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低K+血癥、低Cl-血癥發(fā)生，甚至引發(fā)代謝性堿中毒[4-8]；而在急性心肌梗死等急性心血管疾病之后，發(fā)生再灌注損傷，則促使大量乳酸產(chǎn)生以及氧化自由基等多種活性物質(zhì)釋放，影響體內(nèi)酸堿平衡和血電解質(zhì)調(diào)節(jié)，甚至誘發(fā)高陰離子間隙代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒發(fā)生，這對(duì)于指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療和藥物治療有著非常重要的指導(dǎo)價(jià)值。鑒于酸堿平衡紊亂與急性心血管疾病的密切關(guān)系，本文針對(duì)酸堿平衡對(duì)于急性心血管疾病影響研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 酸堿失衡對(duì)心血管系統(tǒng)影響

酸堿失衡對(duì)于心血管系統(tǒng)會(huì)造成極大影響，其影響機(jī)制主要包括：（1）酸中毒時(shí)，細(xì)胞外H+的濃度增加，反應(yīng)性增加細(xì)胞膜上質(zhì)H+—K+泵的活性，加速細(xì)胞內(nèi)外H+與K+交換，促使H+內(nèi)流和K+外流，導(dǎo)致細(xì)胞外K+濃度增加、腎小管上皮細(xì)胞H+分泌活動(dòng)增加，同時(shí)抑制K+排出，從而導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生。當(dāng)急性高鉀血癥發(fā)生時(shí)（血鉀濃度5～7mmol/L），往往會(huì)導(dǎo)致心肌興奮性增高或降低；心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的降低、心肌收縮性降低以及自律性的降低，?？烧T發(fā)多種心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲等；嚴(yán)重高鉀血癥甚至可能誘發(fā)致死性心臟停搏。（2）酸中毒時(shí)不僅只對(duì)心肌細(xì)胞造成影響，還可降低外周血管和心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，從而降低體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)生物活性，擴(kuò)張血管，減少有效血容量，減少有效回心血量，更進(jìn)一步加重病情進(jìn)展，甚至出現(xiàn)休克，所以陰離子間隙（AG）、潛在HCO3-以及強(qiáng)離子隙（SIG）3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)常聯(lián)合心肌酶及心肌酶同工酶作為主要檢測(cè)指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床診療過(guò)程中。

1.1 陰離子間隙對(duì)酸堿平衡的影響

陰離子間隙（Anion gap，AG）是指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差，即AG= Na+- Cl-- HCO3-。AG常被作為診斷代謝性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)，其正常值為10～14mmol/L、通常將AG>16mmoL/L作為診斷代謝性酸中毒標(biāo)準(zhǔn)。AG可用于鑒別不同類型的代謝性酸中毒。AG增高常見(jiàn)于代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；AG正?？梢?jiàn)于高血氯性代謝性酸中毒；AG降低在臨床上常與低蛋白血癥等伴行。Sahu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在773例急性心肌梗死患者中，有90例存在陰離子間隙增高現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)代謝性酸中毒（陰離子間隙>12mmol/L），其中存在陰離子間隙增高的代謝性酸中毒患者病死率要明顯高于無(wú)代謝性酸中毒的患者（P<0.001），除去心源性休克所造成的影響后，陰離子間隙性酸中毒患者的病死率為28%，而陰離子間隙正常的患者的病死率是7%（2組比較P<0.001），提示陰離子間隙作為一種檢測(cè)體內(nèi)酸堿平衡的指標(biāo)，可以有效預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者短期內(nèi)病死率。也有學(xué)者認(rèn)為[10]陰離子間隙作為一種不同于pH值的酸中毒敏感指標(biāo)，在心肌梗死后心臟泵血功能衰竭時(shí)，離子間隙水平出現(xiàn)明顯升高，提示可能出現(xiàn)低灌注損傷，是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。Lazzeri等[11]的研究表明，在ST段抬高型急性心肌梗死患者中，發(fā)生泵衰竭時(shí)Kllip class I～Ⅱ的患者陰離子間隙水平低于Killip class Ⅲ～Ⅳ的患者，而存活的患者陰離子間隙要明顯低于死亡患者的水平。大量文獻(xiàn)報(bào)道[12-15]，陰離子間隙的正常值范圍在8～16mmol/L，AG>16mmol/L，結(jié)合臨床癥狀可以考慮診斷為高陰離子間隙代謝性酸中毒，特別是在24h連續(xù)監(jiān)測(cè)的情況下，陰離子間隙仍然持續(xù)升高，可診斷為高陰離子間隙代謝性酸中毒。

1.2 潛在HCO3-對(duì)酸堿平衡的影響

潛在HCO3- （potential bicarbonate）作為20世紀(jì)80年代提出的概念[16-17]，是指當(dāng)陰離子間隙增高引起代謝性酸中毒時(shí)，由于AG升高而導(dǎo)致HCO3-下降，會(huì)對(duì)判斷代謝性堿中毒造成影響。在高AG代謝性酸中毒狀態(tài)中，由于已損耗一部分HCO3-，從而掩蓋了部分HCO3-，也就是潛在HCO3-。換言之，生物體內(nèi)隨著AG升高，必然會(huì)引起等量HCO3-下降，用公式表示為：潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG（△AG=AG-16）。由于在實(shí)測(cè)HCO3-的基礎(chǔ)上，增加由于增高AG而被抵消的那部分HCO3-得到的總HCO3-量，排除了高AG的對(duì)體內(nèi)酸堿平衡的干擾因素。潛在HCO3-主要被用于高AG代謝性酸中毒的判斷。在急性心血管疾病患者體內(nèi)，不僅存在酸堿失衡狀態(tài)，往往還存在由于大量補(bǔ)液造成的血中Na+增多，Na+不僅不能及時(shí)糾正體內(nèi)酸中毒環(huán)境，還會(huì)加重高AG代謝性酸中毒。高AG代謝性酸中毒可以分為高Na+性高AG代謝性酸中毒（Na+>140mmol/L）和低Na+性高AG代謝性酸中毒（Na+≤140mmol/L）兩種。前者常由于胞外高Na+和低K+狀態(tài)，極易誘發(fā)心律失?；蚴肿愠榇?，對(duì)患者的預(yù)后造成不可逆損傷，所以對(duì)于急性心肌梗死合并代謝性酸中毒患者，尤其是合并有混合型酸中毒患者的治療中，一定要密切觀察潛在HCO3-，仔細(xì)分析患者體內(nèi)酸堿狀態(tài)，避免醫(yī)源性酸堿失衡發(fā)生。在臨床診療過(guò)程中[18-22]，可見(jiàn)心血管疾病患者，多具有淺慢呼吸的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致大量體內(nèi)CO2丟失，CO2與H2CO3-的比值減小，導(dǎo)致代償性HCO3--含量增加；而在高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒患者中，HCO3-的含量會(huì)出現(xiàn)一個(gè)原發(fā)性降低；在呼吸性酸中毒型三重酸堿失衡（TABD）狀態(tài)中，由于體內(nèi)酸堿紊亂，代償機(jī)制混亂，無(wú)法正確判斷體內(nèi)酸堿失衡狀態(tài)，需要檢測(cè)潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-值，將兩者相比較，再結(jié)合臨床判斷患者酸堿平衡狀態(tài)，而非僅僅檢測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-值。HCO3-值檢測(cè)有助于準(zhǔn)確判斷高AG代謝性酸中毒狀態(tài)下隱藏的代謝性堿中毒的發(fā)生，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥有著非常重要作用。

1.3 強(qiáng)離子隙對(duì)酸堿平衡影響

強(qiáng)離子隙又稱未測(cè)陰離子（unmeasured anion），作為一種反應(yīng)體內(nèi)酸堿失衡的新診斷指標(biāo)[23]，最初被應(yīng)用于檢測(cè)腎臟功能狀態(tài)。在已述3種監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，強(qiáng)離子間隙出現(xiàn)較早，靈敏度高，隨病情加重而升高。Attanà等[24]在63名ST段抬高心肌梗死后誘發(fā)心源性休克的患者血液分析中發(fā)現(xiàn)，SIG在發(fā)病后12h內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的變化，與此同時(shí)，乳酸含量也明顯增高，而AG卻無(wú)明顯差異，由此可見(jiàn)SIG較AG，可以更好地反應(yīng)體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的變化，對(duì)于疾病的診斷和檢測(cè)有著重要作用。SIG主要是根據(jù)質(zhì)量守恒以及電中性原理，通過(guò)Stewart—Figge方法學(xué)計(jì)算，校正由于乳酸根、低清蛋白血癥、其他未測(cè)陰離子干擾影響[25-26]。SIG公式為：SIG=AG+K+-ALB×（1.2×pH-6.15）-PO4×（0.097×pH-0.13），由公式可見(jiàn)SIG與AG、K+、pH值、清蛋白、磷酸鹽等影響酸堿平衡因素有著密切聯(lián)系，其中任何一個(gè)因素受到影響，都會(huì)使SIG值發(fā)生變化。由于呼衰酸堿失衡及腎衰引起的血清蛋白的減少導(dǎo)致的酸堿失衡，會(huì)使AG與潛在HCO3-受到影響。SIG與AG與潛在HCO3-不同，不受呼吸性及腎性酸中毒堿中毒的影響，結(jié)果較為穩(wěn)定。在采血測(cè)量SIG時(shí)，要注意避免溶血與脂血現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)抽取的動(dòng)脈血血液樣品必須隔絕空氣，以避免因接觸空氣而導(dǎo)致血液中PO2及PCO2變化；且在采集到血液樣品之后，應(yīng)當(dāng)立即檢測(cè)，避免由于體外時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，試管內(nèi)血液糖酵解作用引起的PO2及PCO2變化；同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意血液的抗凝處理。

2 小結(jié)

通過(guò)血液檢查體內(nèi)生物學(xué)狀態(tài)，逐漸被應(yīng)用于心血管疾病中，上述3個(gè)指標(biāo)的計(jì)，均與AG有著密切關(guān)聯(lián)，所以診療過(guò)程中需仔細(xì)檢查，排除手工操作導(dǎo)致的誤差，減少其對(duì)疾病的診斷和治療造成的影響。AG作為臨床上最常用于檢測(cè)急性心血管疾病患者體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)，在初步診療過(guò)程中可以簡(jiǎn)單有效地判斷出患者的酸堿狀態(tài)；而潛在HCO3- 則在隨后的診療過(guò)程中對(duì)患者體內(nèi)的酸堿平衡判斷有進(jìn)一步的診療價(jià)值，尤其是對(duì)于合并有高AG代謝性酸中毒患者，可以彌補(bǔ)AG檢測(cè)中的不足；而強(qiáng)離子隙作為一種新型的檢測(cè)指標(biāo)，其最大優(yōu)點(diǎn)在于SIG與AG與潛在HCO3-不同，不受呼吸性及腎性酸中毒堿中毒的影響，結(jié)果較為穩(wěn)定。由此可見(jiàn)3個(gè)指標(biāo)在診斷心血管疾病中，均有各自優(yōu)劣及特點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)患者病情，結(jié)合臨床和檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確地判斷患者體內(nèi)酸堿平衡情況。如何準(zhǔn)確地進(jìn)一步分析酸堿失衡對(duì)于心血管疾病患者預(yù)后的影響，實(shí)現(xiàn)患者診療的個(gè)體化，增強(qiáng)治療效果，提高患者生活質(zhì)量，還有待進(jìn)一步深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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