陸富民

摘 要 目的：對(duì)急性心肌梗死病例資料進(jìn)行臨床分析，為促進(jìn)急性心肌梗死社區(qū)急救提供參考措施。方法：采用病例回顧性和描述性的研究方法，對(duì)廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)某時(shí)間段的20例急性心肌梗死進(jìn)行臨床資料分析。結(jié)果：患者就診不及時(shí)是主要死因之一。結(jié)論：急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 社區(qū)急救 分析

急性心肌梗死是臨床上最常見的致死性疾病之一，也是社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常遇到的最兇險(xiǎn)的心血管疾病之一。由于急性心肌梗死的預(yù)后與治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)，因此早期正確的社區(qū)急救對(duì)患者的預(yù)后極其重要。本文就本院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7年來接診的20例急性心肌梗死患者的臨床資料及社區(qū)急救現(xiàn)狀、措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年8月-2013年8月收治心肌梗死患者20例，采用回顧性研究的方法，同時(shí)結(jié)合描述性研究方法，對(duì)20例心肌梗死病例的病史、高危因素、誘因、發(fā)作癥狀、家庭處理、就診方式、就診時(shí)間、診斷依據(jù)、社區(qū)搶救方式、120到達(dá)時(shí)間、社區(qū)搶救、醫(yī)院治療方式、轉(zhuǎn)歸及死亡等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

除2例初診患者在本中心搶救無效死亡外（其中1人抬來時(shí)已無呼吸心跳），其余18例均為經(jīng)本中心初診搶救，隨后經(jīng)120急救中心轉(zhuǎn)診到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)一步確診和治療的心肌梗死患者。轉(zhuǎn)診的病例中，除4例在住院期間搶救無效死亡外，其余14例經(jīng)治療后，3個(gè)月內(nèi)均先后治愈出院。其中12例行心臟介入術(shù)，3例行溶栓治療。1周～3個(gè)月內(nèi)，均對(duì)死者家屬或已治愈患者進(jìn)行隨訪，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1～8。

討 論

心梗病例年齡好發(fā)于41～70歲的中老年人，占到心梗就診患者的80%（見表1）。有高血壓病史75%，冠心病史35%，糖尿病史25%，中風(fēng)病史25%。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、女性、前壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段廣泛上移、糖尿病、心率>100次/分、低血壓等是心肌梗死死亡的高危因素[1]。把握心肌梗死死亡的高危因素，對(duì)提高社區(qū)醫(yī)生的警惕性有好處。

通常心肌梗死沒有明顯誘因。本組病例75%在休息時(shí)發(fā)生，在勞作時(shí)（如散步、釣魚等）僅25%。文獻(xiàn)報(bào)道，有50%～81.2%心肌梗死患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀[2]。但往往沒有引起重視，或有冠心病史者含化硝酸甘油等自行處理而未到醫(yī)院就診。一旦疼痛癥狀不能緩解或加劇時(shí)，才就近到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，此時(shí)大多伴有胸悶、氣緊、冒冷汗等癥狀，以腹痛或牙痛為主訴者僅5%（見表3）。因此，有經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生會(huì)高度懷疑心肌梗死的發(fā)生。但對(duì)于沒有冠心病史或心梗癥狀不典型者，社區(qū)醫(yī)生往往容易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于已有冠心病合并其他慢性疾病如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、慢性消化性疾病或存在冠心病其他高危因素的老年患者，出現(xiàn)疼痛癥狀不典型時(shí)，也要立即考慮心肌梗死的可能[3]。

表4所示，從就診方式而言，步行者45%，由家屬背或車送來55%?？梢姰?dāng)發(fā)生心梗時(shí)，患者或家屬對(duì)本病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，以致不恰當(dāng)?shù)木驮\或護(hù)送方式占多數(shù)。從胸痛發(fā)生至到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，該時(shí)間段（就診時(shí)間）從表5中可以看出，2～3小時(shí)就診55%，1小時(shí)內(nèi)就診僅15%。文獻(xiàn)報(bào)道，各種心肌梗死患者的延誤時(shí)間在2～6小時(shí)，占總時(shí)間的60%～70%。原因有：①老年、女性、糖尿病和高血壓患者因癥狀不典型而不急于尋求幫助；②大量的醫(yī)療及媒體宣傳典型癥狀較多；③患者內(nèi)在的恐懼、猶豫及希望可自行緩解癥狀的心理及經(jīng)濟(jì)原因，使患者抱著等著看的心理；④運(yùn)輸?shù)难诱`等[4]。

表6所示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷急性心肌梗死主要依靠臨床癥狀和心電圖。為何不測(cè)心肌酶？原因是在大中城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一旦診斷為急性心肌梗死，當(dāng)務(wù)之急是要將患者轉(zhuǎn)診到具有介入治療或溶栓治療條件的三甲醫(yī)院，即使檢測(cè)了心肌酶，但往往是結(jié)果未出，患者就已經(jīng)被轉(zhuǎn)走。再就是大醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)結(jié)果不太認(rèn)可，結(jié)果做了也等于白做，到大醫(yī)院后還是要重新檢測(cè)。這就無形中增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。搶救的基本方式是制動(dòng)、平臥、吸氧、靜滴硝酸甘油，合用安碘酮或利多卡因注射或靜滴糾正心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道，目前不主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ罆r(shí)常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因，對(duì)惡性心律失常首選安碘酮。安碘酮的劑量與用法：對(duì)于心室率>170次/分鐘的患者，75～150mg（3～5mg/kg）稀釋后緩慢靜脈注射（5～10分鐘），發(fā)作終止立即停藥。對(duì)于心室率≤170次/分的患者，150～300mg加入5%葡萄糖溶液100～250ml靜滴，直至發(fā)作終止。如無安碘酮，又無心電監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，對(duì)于惡性心律失常的高?；颊呷绲妄g（<60歲），前壁梗死特別是ST上移型的急性心肌梗死患者，可預(yù)防性肌注利多卡因50～100mg[5]。

本文所有心?；颊邲]有1例使用藥物溶栓。文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)師必須具備對(duì)急性心肌梗死做出正確診斷，以及辨別及處理溶栓時(shí)發(fā)生心律失常的能力，才具有溶栓的資格[6]。社區(qū)醫(yī)生往往因?yàn)榧夹g(shù)條件所限，大多情況下對(duì)心梗不能做出權(quán)威性診斷，并且溶栓的最佳時(shí)間是在胸痛發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)，所以都把溶栓移到大醫(yī)院進(jìn)行，沒有必要冒顱內(nèi)出血、大出血等溶栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。再說患者或家屬也難以簽字同意。并且，進(jìn)入21世紀(jì)后，不少單位放棄了行之有效的院前溶栓，代之應(yīng)用最廣泛、最有代表性的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型（PTCA）術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。即使是發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行的晚期PCI（介入治療）也是有效的。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)伴有ST抬高的患者，應(yīng)用PIC治療比溶栓治療更有效[7]。

表7所示，本文100%心?；颊咄ㄟ^社區(qū)醫(yī)生向120急救中心呼救出診。而救護(hù)車在20～50分鐘到達(dá)的85%，19分鐘以內(nèi)到達(dá)的僅10%。可見，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在向120求救的同時(shí)，必須同時(shí)對(duì)心?；颊哌M(jìn)行積極的搶救。

表8所示，在20例患者中，2例來不及轉(zhuǎn)診搶救無效死亡，18例成功轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。轉(zhuǎn)到醫(yī)院后治愈率達(dá)77.8%，死亡率22.2%；接受介入治療的患者達(dá)66.7%。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生急性下壁心肌梗死后，冠狀動(dòng)脈血液完全阻斷，缺血梗死區(qū)心肌隨著時(shí)間的延長，壞死程度加重，24小時(shí)后梗死區(qū)極少有存活心肌。因此，重建血流的1小時(shí)為“黃金時(shí)間”，3小時(shí)為“理想階段”；12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行PCI，明顯減少低血壓，特別是無復(fù)流的發(fā)生；24小時(shí)后擇期PCI存在爭議[8]。因此，介入治療仍是社區(qū)心?；颊咄ㄟ^轉(zhuǎn)診后首選的治療手段。

總之，急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

參考文獻(xiàn)

1 馮庚.急性心肌梗死的溶栓藥物[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（13）：1129.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：286.

3 陳書艷.老年患者不典型急性心肌梗死的早期診斷[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18（1）：14.

4 戎其飛，蘇恩本.急性胸痛的危險(xiǎn)分層和臨床對(duì)策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（12）：999.

5 馮庚.急性心肌梗死合并心律失常的機(jī)制和院前急救要點(diǎn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（3）：255.

6 馮庚.急性心肌梗死的院前溶栓（條件評(píng)估與患者選擇）[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（15）：1312.

7 張福春.急性ST段抬高心肌梗死的介入治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（16）：1324.

8 李志立，曹義戰(zhàn)，張微，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性下壁心肌梗死的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：388-389.

摘 要 目的：對(duì)急性心肌梗死病例資料進(jìn)行臨床分析，為促進(jìn)急性心肌梗死社區(qū)急救提供參考措施。方法：采用病例回顧性和描述性的研究方法，對(duì)廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)某時(shí)間段的20例急性心肌梗死進(jìn)行臨床資料分析。結(jié)果：患者就診不及時(shí)是主要死因之一。結(jié)論：急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 社區(qū)急救 分析

急性心肌梗死是臨床上最常見的致死性疾病之一，也是社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常遇到的最兇險(xiǎn)的心血管疾病之一。由于急性心肌梗死的預(yù)后與治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)，因此早期正確的社區(qū)急救對(duì)患者的預(yù)后極其重要。本文就本院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7年來接診的20例急性心肌梗死患者的臨床資料及社區(qū)急救現(xiàn)狀、措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年8月-2013年8月收治心肌梗死患者20例，采用回顧性研究的方法，同時(shí)結(jié)合描述性研究方法，對(duì)20例心肌梗死病例的病史、高危因素、誘因、發(fā)作癥狀、家庭處理、就診方式、就診時(shí)間、診斷依據(jù)、社區(qū)搶救方式、120到達(dá)時(shí)間、社區(qū)搶救、醫(yī)院治療方式、轉(zhuǎn)歸及死亡等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

除2例初診患者在本中心搶救無效死亡外（其中1人抬來時(shí)已無呼吸心跳），其余18例均為經(jīng)本中心初診搶救，隨后經(jīng)120急救中心轉(zhuǎn)診到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)一步確診和治療的心肌梗死患者。轉(zhuǎn)診的病例中，除4例在住院期間搶救無效死亡外，其余14例經(jīng)治療后，3個(gè)月內(nèi)均先后治愈出院。其中12例行心臟介入術(shù)，3例行溶栓治療。1周～3個(gè)月內(nèi)，均對(duì)死者家屬或已治愈患者進(jìn)行隨訪，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1～8。

討 論

心梗病例年齡好發(fā)于41～70歲的中老年人，占到心梗就診患者的80%（見表1）。有高血壓病史75%，冠心病史35%，糖尿病史25%，中風(fēng)病史25%。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、女性、前壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段廣泛上移、糖尿病、心率>100次/分、低血壓等是心肌梗死死亡的高危因素[1]。把握心肌梗死死亡的高危因素，對(duì)提高社區(qū)醫(yī)生的警惕性有好處。

通常心肌梗死沒有明顯誘因。本組病例75%在休息時(shí)發(fā)生，在勞作時(shí)（如散步、釣魚等）僅25%。文獻(xiàn)報(bào)道，有50%～81.2%心肌梗死患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀[2]。但往往沒有引起重視，或有冠心病史者含化硝酸甘油等自行處理而未到醫(yī)院就診。一旦疼痛癥狀不能緩解或加劇時(shí)，才就近到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，此時(shí)大多伴有胸悶、氣緊、冒冷汗等癥狀，以腹痛或牙痛為主訴者僅5%（見表3）。因此，有經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生會(huì)高度懷疑心肌梗死的發(fā)生。但對(duì)于沒有冠心病史或心梗癥狀不典型者，社區(qū)醫(yī)生往往容易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于已有冠心病合并其他慢性疾病如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、慢性消化性疾病或存在冠心病其他高危因素的老年患者，出現(xiàn)疼痛癥狀不典型時(shí)，也要立即考慮心肌梗死的可能[3]。

表4所示，從就診方式而言，步行者45%，由家屬背或車送來55%?？梢姰?dāng)發(fā)生心梗時(shí)，患者或家屬對(duì)本病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，以致不恰當(dāng)?shù)木驮\或護(hù)送方式占多數(shù)。從胸痛發(fā)生至到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，該時(shí)間段（就診時(shí)間）從表5中可以看出，2～3小時(shí)就診55%，1小時(shí)內(nèi)就診僅15%。文獻(xiàn)報(bào)道，各種心肌梗死患者的延誤時(shí)間在2～6小時(shí)，占總時(shí)間的60%～70%。原因有：①老年、女性、糖尿病和高血壓患者因癥狀不典型而不急于尋求幫助；②大量的醫(yī)療及媒體宣傳典型癥狀較多；③患者內(nèi)在的恐懼、猶豫及希望可自行緩解癥狀的心理及經(jīng)濟(jì)原因，使患者抱著等著看的心理；④運(yùn)輸?shù)难诱`等[4]。

表6所示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷急性心肌梗死主要依靠臨床癥狀和心電圖。為何不測(cè)心肌酶？原因是在大中城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一旦診斷為急性心肌梗死，當(dāng)務(wù)之急是要將患者轉(zhuǎn)診到具有介入治療或溶栓治療條件的三甲醫(yī)院，即使檢測(cè)了心肌酶，但往往是結(jié)果未出，患者就已經(jīng)被轉(zhuǎn)走。再就是大醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)結(jié)果不太認(rèn)可，結(jié)果做了也等于白做，到大醫(yī)院后還是要重新檢測(cè)。這就無形中增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。搶救的基本方式是制動(dòng)、平臥、吸氧、靜滴硝酸甘油，合用安碘酮或利多卡因注射或靜滴糾正心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道，目前不主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ罆r(shí)常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因，對(duì)惡性心律失常首選安碘酮。安碘酮的劑量與用法：對(duì)于心室率>170次/分鐘的患者，75～150mg（3～5mg/kg）稀釋后緩慢靜脈注射（5～10分鐘），發(fā)作終止立即停藥。對(duì)于心室率≤170次/分的患者，150～300mg加入5%葡萄糖溶液100～250ml靜滴，直至發(fā)作終止。如無安碘酮，又無心電監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，對(duì)于惡性心律失常的高?；颊呷绲妄g（<60歲），前壁梗死特別是ST上移型的急性心肌梗死患者，可預(yù)防性肌注利多卡因50～100mg[5]。

本文所有心?；颊邲]有1例使用藥物溶栓。文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)師必須具備對(duì)急性心肌梗死做出正確診斷，以及辨別及處理溶栓時(shí)發(fā)生心律失常的能力，才具有溶栓的資格[6]。社區(qū)醫(yī)生往往因?yàn)榧夹g(shù)條件所限，大多情況下對(duì)心梗不能做出權(quán)威性診斷，并且溶栓的最佳時(shí)間是在胸痛發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)，所以都把溶栓移到大醫(yī)院進(jìn)行，沒有必要冒顱內(nèi)出血、大出血等溶栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。再說患者或家屬也難以簽字同意。并且，進(jìn)入21世紀(jì)后，不少單位放棄了行之有效的院前溶栓，代之應(yīng)用最廣泛、最有代表性的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型（PTCA）術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。即使是發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行的晚期PCI（介入治療）也是有效的。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)伴有ST抬高的患者，應(yīng)用PIC治療比溶栓治療更有效[7]。

表7所示，本文100%心梗患者通過社區(qū)醫(yī)生向120急救中心呼救出診。而救護(hù)車在20～50分鐘到達(dá)的85%，19分鐘以內(nèi)到達(dá)的僅10%?？梢姡鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在向120求救的同時(shí)，必須同時(shí)對(duì)心梗患者進(jìn)行積極的搶救。

表8所示，在20例患者中，2例來不及轉(zhuǎn)診搶救無效死亡，18例成功轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。轉(zhuǎn)到醫(yī)院后治愈率達(dá)77.8%，死亡率22.2%；接受介入治療的患者達(dá)66.7%。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生急性下壁心肌梗死后，冠狀動(dòng)脈血液完全阻斷，缺血梗死區(qū)心肌隨著時(shí)間的延長，壞死程度加重，24小時(shí)后梗死區(qū)極少有存活心肌。因此，重建血流的1小時(shí)為“黃金時(shí)間”，3小時(shí)為“理想階段”；12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行PCI，明顯減少低血壓，特別是無復(fù)流的發(fā)生；24小時(shí)后擇期PCI存在爭議[8]。因此，介入治療仍是社區(qū)心?；颊咄ㄟ^轉(zhuǎn)診后首選的治療手段。

總之，急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

參考文獻(xiàn)

1 馮庚.急性心肌梗死的溶栓藥物[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（13）：1129.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：286.

3 陳書艷.老年患者不典型急性心肌梗死的早期診斷[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18（1）：14.

4 戎其飛，蘇恩本.急性胸痛的危險(xiǎn)分層和臨床對(duì)策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（12）：999.

5 馮庚.急性心肌梗死合并心律失常的機(jī)制和院前急救要點(diǎn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（3）：255.

6 馮庚.急性心肌梗死的院前溶栓（條件評(píng)估與患者選擇）[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（15）：1312.

7 張福春.急性ST段抬高心肌梗死的介入治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（16）：1324.

8 李志立，曹義戰(zhàn)，張微，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性下壁心肌梗死的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：388-389.

摘 要 目的：對(duì)急性心肌梗死病例資料進(jìn)行臨床分析，為促進(jìn)急性心肌梗死社區(qū)急救提供參考措施。方法：采用病例回顧性和描述性的研究方法，對(duì)廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)某時(shí)間段的20例急性心肌梗死進(jìn)行臨床資料分析。結(jié)果：患者就診不及時(shí)是主要死因之一。結(jié)論：急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 社區(qū)急救 分析

急性心肌梗死是臨床上最常見的致死性疾病之一，也是社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常遇到的最兇險(xiǎn)的心血管疾病之一。由于急性心肌梗死的預(yù)后與治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)，因此早期正確的社區(qū)急救對(duì)患者的預(yù)后極其重要。本文就本院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7年來接診的20例急性心肌梗死患者的臨床資料及社區(qū)急救現(xiàn)狀、措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年8月-2013年8月收治心肌梗死患者20例，采用回顧性研究的方法，同時(shí)結(jié)合描述性研究方法，對(duì)20例心肌梗死病例的病史、高危因素、誘因、發(fā)作癥狀、家庭處理、就診方式、就診時(shí)間、診斷依據(jù)、社區(qū)搶救方式、120到達(dá)時(shí)間、社區(qū)搶救、醫(yī)院治療方式、轉(zhuǎn)歸及死亡等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

除2例初診患者在本中心搶救無效死亡外（其中1人抬來時(shí)已無呼吸心跳），其余18例均為經(jīng)本中心初診搶救，隨后經(jīng)120急救中心轉(zhuǎn)診到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)一步確診和治療的心肌梗死患者。轉(zhuǎn)診的病例中，除4例在住院期間搶救無效死亡外，其余14例經(jīng)治療后，3個(gè)月內(nèi)均先后治愈出院。其中12例行心臟介入術(shù)，3例行溶栓治療。1周～3個(gè)月內(nèi)，均對(duì)死者家屬或已治愈患者進(jìn)行隨訪，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1～8。

討 論

心梗病例年齡好發(fā)于41～70歲的中老年人，占到心梗就診患者的80%（見表1）。有高血壓病史75%，冠心病史35%，糖尿病史25%，中風(fēng)病史25%。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、女性、前壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段廣泛上移、糖尿病、心率>100次/分、低血壓等是心肌梗死死亡的高危因素[1]。把握心肌梗死死亡的高危因素，對(duì)提高社區(qū)醫(yī)生的警惕性有好處。

通常心肌梗死沒有明顯誘因。本組病例75%在休息時(shí)發(fā)生，在勞作時(shí)（如散步、釣魚等）僅25%。文獻(xiàn)報(bào)道，有50%～81.2%心肌梗死患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀[2]。但往往沒有引起重視，或有冠心病史者含化硝酸甘油等自行處理而未到醫(yī)院就診。一旦疼痛癥狀不能緩解或加劇時(shí)，才就近到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，此時(shí)大多伴有胸悶、氣緊、冒冷汗等癥狀，以腹痛或牙痛為主訴者僅5%（見表3）。因此，有經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生會(huì)高度懷疑心肌梗死的發(fā)生。但對(duì)于沒有冠心病史或心梗癥狀不典型者，社區(qū)醫(yī)生往往容易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于已有冠心病合并其他慢性疾病如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、慢性消化性疾病或存在冠心病其他高危因素的老年患者，出現(xiàn)疼痛癥狀不典型時(shí)，也要立即考慮心肌梗死的可能[3]。

表4所示，從就診方式而言，步行者45%，由家屬背或車送來55%?？梢姰?dāng)發(fā)生心梗時(shí)，患者或家屬對(duì)本病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，以致不恰當(dāng)?shù)木驮\或護(hù)送方式占多數(shù)。從胸痛發(fā)生至到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，該時(shí)間段（就診時(shí)間）從表5中可以看出，2～3小時(shí)就診55%，1小時(shí)內(nèi)就診僅15%。文獻(xiàn)報(bào)道，各種心肌梗死患者的延誤時(shí)間在2～6小時(shí)，占總時(shí)間的60%～70%。原因有：①老年、女性、糖尿病和高血壓患者因癥狀不典型而不急于尋求幫助；②大量的醫(yī)療及媒體宣傳典型癥狀較多；③患者內(nèi)在的恐懼、猶豫及希望可自行緩解癥狀的心理及經(jīng)濟(jì)原因，使患者抱著等著看的心理；④運(yùn)輸?shù)难诱`等[4]。

表6所示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷急性心肌梗死主要依靠臨床癥狀和心電圖。為何不測(cè)心肌酶？原因是在大中城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一旦診斷為急性心肌梗死，當(dāng)務(wù)之急是要將患者轉(zhuǎn)診到具有介入治療或溶栓治療條件的三甲醫(yī)院，即使檢測(cè)了心肌酶，但往往是結(jié)果未出，患者就已經(jīng)被轉(zhuǎn)走。再就是大醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)結(jié)果不太認(rèn)可，結(jié)果做了也等于白做，到大醫(yī)院后還是要重新檢測(cè)。這就無形中增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。搶救的基本方式是制動(dòng)、平臥、吸氧、靜滴硝酸甘油，合用安碘酮或利多卡因注射或靜滴糾正心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道，目前不主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ罆r(shí)常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因，對(duì)惡性心律失常首選安碘酮。安碘酮的劑量與用法：對(duì)于心室率>170次/分鐘的患者，75～150mg（3～5mg/kg）稀釋后緩慢靜脈注射（5～10分鐘），發(fā)作終止立即停藥。對(duì)于心室率≤170次/分的患者，150～300mg加入5%葡萄糖溶液100～250ml靜滴，直至發(fā)作終止。如無安碘酮，又無心電監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，對(duì)于惡性心律失常的高?；颊呷绲妄g（<60歲），前壁梗死特別是ST上移型的急性心肌梗死患者，可預(yù)防性肌注利多卡因50～100mg[5]。

本文所有心?；颊邲]有1例使用藥物溶栓。文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)師必須具備對(duì)急性心肌梗死做出正確診斷，以及辨別及處理溶栓時(shí)發(fā)生心律失常的能力，才具有溶栓的資格[6]。社區(qū)醫(yī)生往往因?yàn)榧夹g(shù)條件所限，大多情況下對(duì)心梗不能做出權(quán)威性診斷，并且溶栓的最佳時(shí)間是在胸痛發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)，所以都把溶栓移到大醫(yī)院進(jìn)行，沒有必要冒顱內(nèi)出血、大出血等溶栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。再說患者或家屬也難以簽字同意。并且，進(jìn)入21世紀(jì)后，不少單位放棄了行之有效的院前溶栓，代之應(yīng)用最廣泛、最有代表性的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型（PTCA）術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。即使是發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行的晚期PCI（介入治療）也是有效的。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)伴有ST抬高的患者，應(yīng)用PIC治療比溶栓治療更有效[7]。

表7所示，本文100%心?；颊咄ㄟ^社區(qū)醫(yī)生向120急救中心呼救出診。而救護(hù)車在20～50分鐘到達(dá)的85%，19分鐘以內(nèi)到達(dá)的僅10%?？梢姡鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在向120求救的同時(shí)，必須同時(shí)對(duì)心梗患者進(jìn)行積極的搶救。

表8所示，在20例患者中，2例來不及轉(zhuǎn)診搶救無效死亡，18例成功轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。轉(zhuǎn)到醫(yī)院后治愈率達(dá)77.8%，死亡率22.2%；接受介入治療的患者達(dá)66.7%。文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生急性下壁心肌梗死后，冠狀動(dòng)脈血液完全阻斷，缺血梗死區(qū)心肌隨著時(shí)間的延長，壞死程度加重，24小時(shí)后梗死區(qū)極少有存活心肌。因此，重建血流的1小時(shí)為“黃金時(shí)間”，3小時(shí)為“理想階段”；12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行PCI，明顯減少低血壓，特別是無復(fù)流的發(fā)生；24小時(shí)后擇期PCI存在爭議[8]。因此，介入治療仍是社區(qū)心梗患者通過轉(zhuǎn)診后首選的治療手段。

總之，急性心肌梗死的社區(qū)急救相當(dāng)于院前急救，因?yàn)樵诖耸┚鹊幕颊咦罱K是要轉(zhuǎn)到具有心臟內(nèi)科和介入治療的大醫(yī)院治療。加強(qiáng)心肌梗死的健康教育，識(shí)別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區(qū)急救取得成功和平安轉(zhuǎn)診的有力保障。

參考文獻(xiàn)

1 馮庚.急性心肌梗死的溶栓藥物[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（13）：1129.

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7 張福春.急性ST段抬高心肌梗死的介入治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（16）：1324.

8 李志立，曹義戰(zhàn)，張微，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性下壁心肌梗死的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：388-389.