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        重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出65例的治療經(jīng)驗(yàn)探討

        2014-06-30 21:54:42徐華文吳德娣
        中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2014年6期
        關(guān)鍵詞:治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)病原因重型顱腦損傷

        徐華文++吳德娣

        摘 要 目的:探討顱腦外傷病人開顱術(shù)中腦膨出的發(fā)病原因和治療措施。方法:回顧65例腦外傷開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的病人的資料,進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果:術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分,良好15例,中殘17例,重殘20例,植物生存5例,死亡8例。結(jié)論:重度顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出病因常見的為彌漫性腦腫脹、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等,只要術(shù)前結(jié)合臨床和CT正確判斷、采取相應(yīng)措施、及時(shí)手術(shù)減壓,就可以很大程度降低致死率、致殘率。

        關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷 腦膨出 發(fā)病原因 治療經(jīng)驗(yàn)

        重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出是比較常見的難題,處理困難,病人預(yù)后差,致死率及致殘率均較高。對(duì)本院2005-2013年收治的65例重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的臨床治療進(jìn)行回顧性分析,探討腦膨出的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

        資料與方法

        2005年1月-2013年11月收治重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出患者65例,男46例,女19例;年齡14~78歲,平均49.3歲。腦損傷原因包括:墜落傷9例,打擊傷11例,車禍傷34例,騎摩托車或電動(dòng)自行車摔傷11例。入院時(shí)所有患者的GCS評(píng)分≤8分,其中34例GCS評(píng)分為3~5分,另外31例為6~8分。35例患者發(fā)生單側(cè)瞳孔擴(kuò)大,14例患者發(fā)生雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大,5例雙側(cè)腦脊液耳漏。CT結(jié)果顯示,患者均存在急性硬膜下血腫及腦挫裂傷,多發(fā)生在額顳部,血腫量少而中線移位大于5mm。少數(shù)患者為雙側(cè)損傷,中線移位不明顯,環(huán)池、基底池、第三腦室受壓消失,側(cè)腦室受壓明顯。

        方法:防治措施,①術(shù)前處理:應(yīng)用止血藥物及20%甘露醇靜滴降顱壓,快速術(shù)前準(zhǔn)備。CT顯示血量少而腦壓高、中線移位、腦疝的病人,手術(shù)前就考慮到手術(shù)中腦膨出的可能,對(duì)沖傷的病人應(yīng)考慮術(shù)中減壓后傷側(cè)出血的可能。②術(shù)中處理:并檢查頭部的擺放體位,防止靜脈回流不暢導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。術(shù)前應(yīng)做好探查手術(shù)過程中對(duì)側(cè)發(fā)生血腫或血腫增大的準(zhǔn)備工作??焖匍_顱,首先行病變側(cè)行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路大骨窗去骨瓣開顱減壓,鉆孔除去大額顳頂骨瓣,并咬除蝶骨嵴、顳骨達(dá)中顱窩。剪開硬腦膜前,通過靜脈快速給予速尿或20%甘露醇;當(dāng)硬腦膜張力過高時(shí),應(yīng)先挑開硬腦膜,放出部分硬膜下血腫,降低顱內(nèi)壓,操作是使用尖刀,呈網(wǎng)格狀挑開,長(zhǎng)度應(yīng)≤3cm。若腦壓下降,懸吊完硬腦膜后再放射狀剪開,完全清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及嚴(yán)重挫裂傷的腦組織;若網(wǎng)格狀剪開硬腦膜放出硬膜下血腫后腦壓仍極高,不要直接剪開硬腦膜減壓,給予過度換氣使PaCO2維持在3.73~4.26Kpa,快速靜滴20%甘露醇250ml及甲潑尼龍琥珀酸鈉600mg入液靜滴;以上措施均不奏效時(shí),需判斷是由開顱側(cè)腦組織腫脹還是由對(duì)沖傷后對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血,若由開顱側(cè)腦組織腫脹引起腦壓極高,考慮打開硬腦膜必然出現(xiàn)惡性腦膨出,就沿前中顱窩底切開部分硬膜,吸除顳極和額極,待腦內(nèi)壓力下降后,再廣泛切開腦膜,清除血腫及止血過程中若腦壓進(jìn)行性增高,應(yīng)快速關(guān)顱,再行對(duì)側(cè)開顱減壓。若由對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦壓高,應(yīng)簡(jiǎn)單快速關(guān)顱,復(fù)查CT后緊急行對(duì)側(cè)開顱清除血腫減壓,腦壓下降后再兩側(cè)同時(shí)處理。如果估計(jì)腦膨出較重,采用單側(cè)開顱方法不能起到降顱壓的效果時(shí),應(yīng)實(shí)施雙側(cè)開顱,同時(shí)剪開雙側(cè)硬腦膜,防止腦移位造成再損傷。

        結(jié) 果

        按照GCS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后3個(gè)月65例患者中15例良好,17例重度殘疾,20例重度殘疾,5例稱植物人狀態(tài),8例死亡。好轉(zhuǎn)率(良好+中殘)為49.23%,搶救成功率87.69%,死亡12.31%。

        討 論

        導(dǎo)致顱腦外傷開顱手術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出的原因包括彌漫性腦腫脹、對(duì)側(cè)血腫形成及同側(cè)腦內(nèi)血腫形成或增多,其中急性彌漫性腦腫脹是主要原因。發(fā)生顱腦外傷后導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞功能受損,出現(xiàn)急性彌漫性腦血管擴(kuò)張,采用剪開硬腦膜清除血腫的方式,能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓,恢復(fù)腦血流供應(yīng),此時(shí)腦血管收縮受限,轉(zhuǎn)為被動(dòng)擴(kuò)張,形成正常灌注壓下腦內(nèi)過度灌注綜合癥,腦體積由于血容量的增加而發(fā)生快速擴(kuò)張,繼而發(fā)生腦膨出。彌漫性腦腫脹腦膨出發(fā)生時(shí),CT檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)較小,但是有明顯的中線移位,同側(cè)的腦室腦池縮小。此類病例,術(shù)前應(yīng)做好防治術(shù)中腦膨出的準(zhǔn)備。一般采取額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口,并咬除蝶骨嵴,顳部骨窗要達(dá)顱底,否則不能實(shí)現(xiàn)充分降顱壓的目的,腦組織移位情況不能糾正,疝出骨窗緣腦組織嵌頓,會(huì)導(dǎo)致骨窗緣腦組織靜脈回流障礙,加重腦膨出形成惡性循環(huán)。彌漫性腦腫脹時(shí)腦血管高度充血,因此手術(shù)過程中止血困難,一定要正確快速的處理,切忌猶豫不決、反復(fù)止血。應(yīng)用過度換氣和脫水藥物可降低腦血容量使膨出的腦組織縮小??墒褂卯惐邮故湛s壓控制在10.7~12.0KPa,收縮腦血管,減少腦血流量,時(shí)間不宜過長(zhǎng)。腦壓極高,考慮打開硬腦膜必然出現(xiàn)惡性腦膨出,不要急于剪開硬腦膜減壓,先網(wǎng)格狀剪開硬腦膜,每個(gè)切口長(zhǎng)度不宜超過3cm,使硬膜下血腫擠出,再沿前中顱窩底切開部分硬膜,吸除顳極和額極,有腦挫裂傷者先行吸除,若腦壓下降,不需再切除無挫裂傷腦組織內(nèi)減壓。待腦壓下降后,再廣泛切開腦膜。遲發(fā)性血腫是術(shù)中腦膨出的重要原因,常為同側(cè)及對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫,當(dāng)去除骨瓣、剪開硬膜,血腫清除或使用脫水劑后,壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除,顱內(nèi)高壓對(duì)血管的壓迫作用解除,此時(shí)原已破損的血管極易發(fā)生出血,快速的形成血腫。術(shù)前CT顯示同側(cè)腦挫裂傷嚴(yán)重,不能排除同側(cè)腦內(nèi)血腫者,可在腦挫裂傷區(qū)行腦穿針穿刺排除同側(cè)腦內(nèi)血腫形成,但不宜反復(fù)穿刺,需快速判斷處理。術(shù)前如果存在少量對(duì)側(cè)血腫或骨折,對(duì)側(cè)減壓后出現(xiàn)血腫或血腫增大是腦膨出的常見原因,合理的處理方式是給予對(duì)側(cè)開顱減壓、清除血腫,視條件給予瞳孔及CT復(fù)查。經(jīng)上述處理,腦膨出大多能得到有效的控制。

        總之,針對(duì)術(shù)中惡性腦膨出,術(shù)前正確判斷,做好防治術(shù)中腦膨出的準(zhǔn)備,術(shù)中不要盲目打開硬腦膜,針對(duì)不同的情況快速正確處理,可以減輕腦組織的損害,降低致死率及致殘率。

        參考文獻(xiàn)

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