馬秋萍

摘 要：PPP模式是提升公共服務效率的重要工具。從微觀看，PPP模式既發(fā)揮了私人部門的技術(shù)經(jīng)驗和融資優(yōu)勢，又實現(xiàn)了風險共擔與責任整合；從宏觀看，PPP模式有助于政府轉(zhuǎn)變職能，以便更好地與市場配合。針對我國公立醫(yī)院投入不足、資源緊缺及“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題，可以就醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院服務和藥房等建設(shè)與運行PPP模式，以期實現(xiàn)效率目標。此外，還應加強制度環(huán)境建設(shè)，尤其要推進PPP模式設(shè)立與運行的制度化。

關(guān)鍵詞：PPP模式；公立醫(yī)院；治理效率；制度建設(shè)

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）14-0257-03

引言

我國醫(yī)療資源長期處于緊缺狀況。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年上半年，全國醫(yī)院實際病床使用率遠遠超過標準病床使用率（美國《希爾-伯頓計劃》長期使用85%的床位使用率作為增加床位的判斷標準）平均達到91.6%，其中三級醫(yī)院更是高達104.8%。而近年來，隨著醫(yī)療保障體制的完善，尤其是新農(nóng)合制度的穩(wěn)定運行，農(nóng)村居民對醫(yī)療服務的需求迅速釋放，更令醫(yī)療資源捉襟見肘。而肩負主要醫(yī)療服務的公立醫(yī)院，因公共投入不足，長期處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的超負荷運行狀態(tài)，以致“大處方”、“醫(yī)患糾紛”現(xiàn)象頻發(fā)。如何提升公立醫(yī)院機構(gòu)的服務效率，增加有效的醫(yī)療供給，是當前需要解決的核心問題。

公共醫(yī)療服務供求失衡是市場經(jīng)濟國家在經(jīng)濟社會發(fā)展過程中面臨的共性問題。20世紀90年代興起于英美并影響全球的新公共管理改革運動，推動政府再造，提升公共服務水平，回應社會公眾需求。其中，公私伙伴關(guān)系（PPP）是政府提供公共服務的重要治理工具。1992年，Reymont①首創(chuàng)了英國的PPP（PFI）模式，并迅速在西方發(fā)達國家得到推廣，廣泛應用于交通、教育、衛(wèi)生、國防等基礎(chǔ)設(shè)施中。在公立醫(yī)院中引入PPP模式，不僅提高公共資金使用效率，而且能夠很好地貫徹公益性，其為我國公立醫(yī)療服務改革提供了有益借鑒。

一、公私伙伴關(guān)系模式的治理效率

新公共管理理論認為，激勵機制和責任意識的缺失導致政府供給公共服務失效，而私人部門具有政府所無法比擬的創(chuàng)新優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢等，在社會生活的各個領(lǐng)域都表現(xiàn)出廣闊的發(fā)展空間。因此，公共部門融入PPP模式可視為提高運作效率的積極探索。PPP是通過建立政府和私人部門、非盈利組織的合作關(guān)系，將私人資本投入到公共產(chǎn)品的生產(chǎn)運營中，以提高公共產(chǎn)品的供給數(shù)量、質(zhì)量，達到政府、私人和居民的共贏，其實質(zhì)是政府的公共利益與私人的經(jīng)濟利益在長期博弈中實現(xiàn)納什均衡。作為新公共管理的重要政策工具，公私合作在經(jīng)濟社會生活中日益扮演著重要的治理角色。與傳統(tǒng)的公共部門供給相比，PPP模式的效率優(yōu)勢體現(xiàn)在微觀和宏觀兩個方面。

從微觀角度來看，PPP模式強調(diào)通過供給主體的多元化以提升公共服務的供給效率。首先，可以充分發(fā)揮私人部門的技術(shù)經(jīng)驗和創(chuàng)新激勵等優(yōu)勢，從生產(chǎn)和管理層面放大資金效益。研究表明，與傳統(tǒng)供給模式相比，PPP平均為政府節(jié)約17%的費用，優(yōu)化了投入產(chǎn)出比，真正實現(xiàn)了物有所值。其次，PPP模式的私人融資性是影響效率的關(guān)鍵因素。私人資本的投入不僅可以為政府減輕負荷，降低籌資難度，而且私人資金的硬性約束會減少工期拖延等問題。此外，可以合理分配和控制風險。在PPP項目中，經(jīng)營風險、市場風險通常由控制力更強的私人承擔，而政府則承擔政策變動、利率變動等系統(tǒng)性風險，二者在長期合作的基礎(chǔ)上，通過合理的風險分攤機制達到風險最小，實現(xiàn)帕累托效率。

從宏觀層面來看，PPP模式的效率優(yōu)勢體現(xiàn)為：一方面，有利于轉(zhuǎn)變政府職能，建設(shè)服務型政府。由于部分公共服務轉(zhuǎn)交給了私人部門，因此，政府可以從公共服務的供給者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者，并促進自身管理能力的提高。另一方面，有利于優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，更好發(fā)揮政府與市場的配合作用。新公共管理理論將PPP界定為一種經(jīng)營理念和管理原則，即實現(xiàn)公共部門內(nèi)部的市場化。這種觀念有利于拉近了政府與市場的關(guān)系，促使其取長補短。同時，由于私人部門比公共部門更關(guān)注居民的多樣化需求，因而，可以帶來更多元、更靈活的公共服務，從長遠來看，會帶動公共部門的組織文化、價值理念的更新，以更好地迎合社會公眾。

PPP模式開辟了公共產(chǎn)品供給的嶄新道路，也不可避免地帶來問題和爭議。如宏觀經(jīng)濟政策變更會帶來合同再談判問題，甚至導致項目終止。而官員的尋租行為、不可抗力風險等都會削弱PPP的效率，杭州灣大橋建設(shè)過程中的私人撤資行為就是典型。因此，PPP模式雖然是提供公共服務的有效形式，但是其效率受到多重因素的制約。在市場經(jīng)濟向縱深方向發(fā)展的今天，如何加快推進公共服務投資主體的多元化并合理應對各種不確定性因素，既是機遇，也是挑戰(zhàn)。

二、我國公立醫(yī)院治理現(xiàn)狀及存在的問題

伴隨著公立醫(yī)院完全推向市場的失敗，衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，對公立醫(yī)院補償機制、監(jiān)管體制、績效考核機制進行全面整改，并積極探索政企分開、管辦分離的途徑，以期實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與有效性的雙重目標。自新醫(yī)改實施以來，醫(yī)療服務質(zhì)量不斷提高，公益性目標日益受到重視。此外，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入也逐年上升，由2009年的3 994.19億元上升到2012年的7 245.11億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。其中，累計投入800多億元用于支持公立醫(yī)院改革。應該說，我國已經(jīng)建立了比較完善的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。但從醫(yī)改的成效來看，尤其是公立醫(yī)院的體制機制的改革來看，仍然存在諸多的不足與問題。在效率方面的表現(xiàn)主要有以下幾點：

一是政府投入不足與失效并存。雖然我國用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出逐年增長，但是畢竟政府財力有限，且公共需求項目繁多，因此，政府對公立醫(yī)院投入往往是力不從心。而更重要的是，政府的資金使用效率存在嚴重問題。以2013年為例，全國基本醫(yī)療衛(wèi)生總支出為2.9萬億，其中個人支出1萬億，社會支出1萬億，政府支出9 000億，但是政府支出的80%是黨政干部的消費支出，且不論政府支出總量是否合理，支出結(jié)構(gòu)的偏頗已相當嚴重。endprint

二是“以藥養(yǎng)醫(yī)”屢見不鮮。隨著藥品加成政策的取消，若僅僅依賴于占醫(yī)院總收入不到10%的財政補助，公立醫(yī)院的生存必然面臨諸多困難。因此，不少醫(yī)院不得不通過各種非正常手段獲取收入。震驚一時的葛蘭素史克案件是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的典型。GSK通過向醫(yī)生行賄擴大市場并促使醫(yī)生多開藥，在醫(yī)生和藥品公司受益的同時，病人成為了最大的受害者，最終導致看病難、看病貴問題愈發(fā)嚴重。

三是服務水平低下。排隊等候時間過長、醫(yī)生態(tài)度惡劣等問題在公立醫(yī)院中屢見不鮮。數(shù)據(jù)顯示，近7年來，病人候診時間逐年上升，從2005年的30%上升到2012年的95%。換言之，病人每次去看病，95%的時間都是在等待。這是導致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，也反映出公立醫(yī)院服務水平較低。

四是醫(yī)療資源分布不合理，阻礙各類醫(yī)療機構(gòu)均衡發(fā)展。目前我國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%左右，卻占據(jù)了80%的醫(yī)療資源。根據(jù)《中國民營醫(yī)院發(fā)展報告》，2013年，全國民營醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的比例已達到43%，而診療人次和入出院人數(shù)僅占醫(yī)院總數(shù)的1/10。可見，公立醫(yī)院的低效運行模式導致各類醫(yī)療機構(gòu)無法公平競爭，醫(yī)療資源無法更合理配置、更有效利用。

綜上所述，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院中存在較多問題，歸根結(jié)底反映了公立醫(yī)院中的政府治理失效。與此同時，90年代公立醫(yī)院完全市場化改革的失敗給我們以明確的警示，政府或市場都難以獨自滿足社會公眾對醫(yī)療服務的需求。要緩和醫(yī)療服務的供需矛盾，提升公立醫(yī)院醫(yī)療效率，必須致力于醫(yī)療衛(wèi)生治理模式改革，而PPP模式是被實踐證明的、有效的現(xiàn)代治理工具。

三、公立醫(yī)院PPP治理模式的設(shè)計

針對我國公立醫(yī)院醫(yī)療資源不足、服務水平有限和“醫(yī)藥掛鉤”等現(xiàn)象，可以將基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院服務和藥房分別與PPP模式結(jié)合?；A(chǔ)設(shè)施中引入PPP模式，既可以緩解籌資壓力，又可以增加醫(yī)療資源，獲得更理想的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施；同時，醫(yī)院可以將部分非核心服務外包出去，以集中力量搞核心服務，提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)生的工作積極性；而藥房中融入PPP模式主要是為了實現(xiàn)“醫(yī)藥脫鉤”，規(guī)范藥價和用藥量，逐步消除逐利動機。通過“三管齊下”，最終在整體上提高醫(yī)療服務效率，實現(xiàn)醫(yī)院和社會的共贏。

（一）具體設(shè)計

圖1

（二）設(shè)計分析

第一步，政府決定是否采用PPP模式，即對項目進行定性和定量評估。定性分析可以采用SWOT分析法。如果項目優(yōu)勢和機會遠遠大于劣勢和威脅，則說明PPP項目可行。再對項目進行定量分析?？梢圆捎米罴熏F(xiàn)金價格法，它以公共部門比較值（PSC）為衡量標準（PSC是指假定按照PPP模式下的產(chǎn)出要求，由公共部門來提供該服務所需的代價），將PPP項目的投標價格與PSC進行比較，若VFP>0，則PPP項目可行；若VFP<0，則傳統(tǒng)的由政府獨自提供的方法比PPP項目更優(yōu)。

第二步，通過前期風險評估和價值評估，若項目具有可行性，則政府可以開展公私合作，并與私人部門簽訂合同，建立契約關(guān)系。

第三步，根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施、服務和藥房各自的特征以及醫(yī)院的具體情況，決定最適配的PPP模式。具體如下：

基礎(chǔ)設(shè)施方面的PPP模式具有較多的選擇性?？梢越梃b新加坡國有醫(yī)院改革的特許經(jīng)營模式，即私營部門對公立醫(yī)院進行租賃并提供服務，而政府則為其服務買單，并監(jiān)督其執(zhí)行情況；也可以采用建設(shè)—擁有—回租的模式，由私營部門建造、融資、擁有一座新醫(yī)院，并租給政府，政府向私營部門繳納租金并管理醫(yī)院。除此之外，還有多種模式可供選擇，如出售，建設(shè)—擁有—經(jīng)營等。

關(guān)于醫(yī)院服務的PPP模式，可以借鑒英國的做法，即將服務分為核心服務和非核心服務兩部分：核心服務包括手術(shù)、化療、護理等醫(yī)療方面的工作；非核心服務包括清潔、膳食、保安等后勤保障工作。由于核心服務與居民健康息息相關(guān)，因而政府統(tǒng)一管理效果更好，而且我國中央垂直監(jiān)管體系也可以確保其執(zhí)行力；對于非核心服務，則適宜采用外包的方式，轉(zhuǎn)交給私人部門經(jīng)營管理，而政府則負責監(jiān)督。同時，考慮到我國醫(yī)療資源緊缺，如果私人部門的技術(shù)達到一定的水準，可以將部分核心服務也外包出去。

藥房中融入PPP模式是公立醫(yī)院改革的重點環(huán)節(jié)，是解決醫(yī)患矛盾、看病貴等問題的關(guān)鍵。 “醫(yī)藥掛鉤”的問題已日趨嚴重，而藥房由市場全權(quán)負責必然導致藥品的粗制濫造等，最終還是會帶來百姓的福利損失。因此，藥房中采取PPP管理模式是當務之急。如，將藥品交給私人部門進行生產(chǎn)和提供，而政府則對私人部門藥品質(zhì)量進行隨時監(jiān)督檢查，達到要求的準許進入醫(yī)院的藥品目錄，并可以給予適當?shù)呢斦a貼，相反，如果質(zhì)量不合格或者價格不合理，政府可以令其退出藥品市場。在這種嚴格的公私合作條件下，私人出于自身利益的考慮，會不斷提高效率、壓低成本、降低價格，最終達到公共利益和私人利益的均衡。

（三）政策建議

加強制度建設(shè)是PPP模式在公立醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)的必要條件。近年來，政府在政策上肯定了私人資本參與公共服務的重要性，相關(guān)政策的出臺在一定程度上為PPP模式的發(fā)展提供了機遇。但是，我國對PPP的制度支持總體較為欠缺。以宿遷醫(yī)改為例，宿遷醫(yī)改是公私合營的典型，改制后，政府由辦醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管的角色，醫(yī)院運行效率更高，緩解了宿遷人民看病貴問題。然而，問題依舊存在，包括以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式?jīng)]有根本改變、當?shù)卣O(jiān)管能力較差等，這些都反映出相應的制度建設(shè)不到位，使得公私合作戰(zhàn)略的效率目標被大大削弱。反觀英國，通過不斷地實踐和學習，逐步形成了以公共采購法為核心、以政策指南為輔助、以財政部為監(jiān)管主體的制度，這是英國成功推廣PFI模式并長期處于世界領(lǐng)先地位的重要保障。因此，在借鑒英國PFI法律制度以及我國宿遷醫(yī)改等PPP項目的實踐基礎(chǔ)上，我國可以從以下角度加強制度建設(shè)：

1.將PPP納入《招標投標法》加以規(guī)制

私人合作伙伴的選擇是PPP項目成功的前提，也直接影響到PPP的績效水平。我國目前對私人部門的篩選主要依賴于《招標投標法》，而該法并未明確指出PPP模式的執(zhí)行路徑等問題，也沒有相應的談判程序，不利于甄選合適的私人伙伴；此外，《招標投標法》將招標范圍強制規(guī)定在工程建設(shè)項目，事實上，PPP模式不僅僅適用于工程建設(shè)，而且適用于所有類型的公共服務。因此，為更好實施PPP模式，應盡快將PPP模式納入法制化軌道。endprint

2.建立以財政部為主體的監(jiān)管體制

我國目前沒有公私合作的統(tǒng)一監(jiān)管體制，而是地方政府分頭行事，這種各地不一的監(jiān)管模式可能會造成權(quán)力交叉、跨省跨市的大型項目難以落實等多重問題。宿遷醫(yī)改爭議的焦點之一就是政府監(jiān)管不力，沒有發(fā)揮出相應的職能。英國采取的以財政部作為監(jiān)管主體的做法值得我們學習。財政部具有PPP項目方面的財務技能和合同管理水平，善于識別和控制財務風險和經(jīng)營風險，是PPP監(jiān)管主體的合適選擇。在落實監(jiān)管主體后，應循序漸進地建立起PPP法律監(jiān)管、市場準入監(jiān)管、價格監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管等，最終形成以財政部為主體的橫向一體化監(jiān)管模式。

3.建立PPP項目爭端解決機制

不管在合同簽訂階段，抑或是項目實施階段，都有可能存在爭端。如政府與私人部門在合同執(zhí)行層面的沖突、由于政策及環(huán)境變化導致原有合同破裂等。諸如此類的情況下，必須建立相應的爭端解決機制才能化解沖突，避免項目失敗的巨大風險。如可建立調(diào)停小組，也可以在合同中導入規(guī)范化的爭端解決流程。

4.完善醫(yī)院財務會計制度

為了適應市場經(jīng)濟以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國務院于2010年印發(fā)了《新醫(yī)院會計制度》，與舊制度相比，在加強資金預算、規(guī)范財務現(xiàn)狀等方面已有改善，但實施中問題仍然明顯。如關(guān)于醫(yī)療糾紛的會計處理不明確，這增大了醫(yī)院的經(jīng)營風險，也不符合會計制度的謹慎性原則。因此，為了保證PPP模式在醫(yī)院中成功推廣，要建立一套更有效的財務會計制度，確保各項資金準確到位，從而更好地迎接市場的挑戰(zhàn)。

結(jié)語

建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體系，實現(xiàn)醫(yī)療的公平性和公益性，是我們每個人的夢想。PPP是公共產(chǎn)品理論中的一種先進的理念，對于提升公立醫(yī)院服務效率具有獨特的優(yōu)勢。在推進公立醫(yī)院改革的過程中，應勇于嘗試和探索，充分發(fā)揮PPP模式的“鯰魚效應”。同時，也應著力于PPP模式的制度建設(shè)，從而推動新一輪醫(yī)改質(zhì)的飛躍。

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[責任編輯 李 可]endprint