劉 芳 謝麗琴 張炳奎 鄭英君 歐建軍 吳仁容 國效峰 朱芙蓉 張麗梅 阮 冶 曾 勇 許秀峰 趙靖平

精神分裂癥的病因存在著多種假說，在精神分裂癥患者的血清或腦脊液檢查中顯示白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α)和一氧化氮(Nitric Oxide，NO)等多種與免疫有關(guān)的因子濃度升高，推測在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中可能有免疫因素的參與。有學(xué)者提出將免疫抑制劑輔助用于精神分裂癥的患者中或有幫助，米諾環(huán)素因具有免疫抑制作用被推薦于精神分裂癥的輔助治療[1]。目前國外有三項(xiàng)研究報(bào)道[2-4]將米諾環(huán)素用于輔助治療精神分裂癥可有效改善陰性癥狀，但其作用機(jī)制不明。精神分裂癥的動(dòng)物模型顯示米諾環(huán)素在改善精神分裂癥癥狀的同時(shí)可抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)IL-1β、TNF-α、NO的濃度[5-6]，推測米諾環(huán)素改善精神分裂癥的陰性癥狀可能與作用于這三項(xiàng)因子有關(guān)，本研究為一項(xiàng)為期16周的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，探討米諾環(huán)素輔助治療精神分裂癥患者陰性癥狀的效果及是否與免疫學(xué)有關(guān)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2010年6月-2011年11月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省精神衛(wèi)生中心的，符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth edition，DSM- IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲；②病程≤5年；③單一使用利培酮治療，且劑量穩(wěn)定4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)米諾環(huán)素過敏；②除精神分裂癥以外具有其他精神疾病診斷；③嚴(yán)重軀體疾病及有嚴(yán)重自殺傾向；④入組前6個(gè)月接受過電休克治療；⑤最近1個(gè)月使用過免疫抑制劑。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共92例，隨機(jī)分為米諾環(huán)素組(n=46例)和安慰劑組(n=46例)。至16周末共脫落29例，其中米諾環(huán)素組16例，安慰劑組13例，兩組間脫落率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，脫落病例未納入統(tǒng)計(jì)分析。最終完成研究，米諾環(huán)素組30例，男性20例，女性10例；年齡18～33歲，平均年齡(27.05±5.68)歲；病程9～37個(gè)月，平均病程(21.00±12.84)個(gè)月；利培酮?jiǎng)┝?.5～4.5mg/天，平均劑量(3.77±0.85)mg；陽性家族史10人。安慰劑組33例，男性21例，女性12例；年齡18～34歲，平均年齡(27.70±7.27)歲；病程8～37個(gè)月，平均病程(22.45±14.25)個(gè)月；利培酮?jiǎng)┝?.5～4.5mg/天，平均劑量(3.85±0.94)mg；陽性家族史8人。兩組間性別、平均年齡、平均病程、利培酮平均劑量及陽性家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在保持原有利培酮(維思通，西安楊森，1mg/粒)治療劑量的基礎(chǔ)上，米諾環(huán)素組給予米諾環(huán)素(美滿霉素，美國惠氏，100mg/粒，1粒/次，bid)治療，安慰劑組為同外觀膠囊(1粒/次，bid)。治療過程中如有失眠統(tǒng)一加用阿普唑侖(每日總量≤0.8mg，qn)，錐體外系反應(yīng)則使用苯海索(<6mg/日)，并予記錄。如有明顯不能耐受的副反應(yīng)則退出本研究。

1.2.2 療效及副反應(yīng)評(píng)估 采用陰性癥狀量表(Scale for the Assessment of Negative Symptoms，SANS)、陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale ，PANSS)于治療前及治療后進(jìn)行療效評(píng)估。SANS量表分為24個(gè)條目，計(jì)分由無到嚴(yán)重0～5分，總分為0～120分。PANSS量表分為30個(gè)條目，共分為陽性分量表、陰性分量表、一般精神病理學(xué)分量表以及三個(gè)分量表的總分，每條目計(jì)分由無到嚴(yán)重1～7分，總分為30～210分。分別采用靜坐不能量表(Barnes Akathisia Scale，Barnes)和錐體外系副反應(yīng)量表 (Simpson- Angus Scale ，SAS)評(píng)定不良反應(yīng)。Barnes總分為0～14分，反映正常到嚴(yán)重靜坐不能。SAS總分為0～40分，反映錐體外系副反應(yīng)從無到嚴(yán)重。量表評(píng)定由兩名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.89。治療前及治療后均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。

1.2.3 免疫因子水平測量 血樣采集時(shí)間為早上7:00-9:00，用分離膠試管采集，患者空腹，每次采集肘正中靜脈3～5ml的全血，采集的血樣離心后吸取血清置于-80°C的冰箱中保存。

用定量酶聯(lián)免疫吸附測定法(Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay，ELISA)測量IL-1β、TNF-α，該兩種試劑盒為Bender公司進(jìn)口(Bender MedSystems GmbH Campus Vienna Biocenter 2 A-1030 Vienna, Austria, Europe)；用一氧化氮檢測試劑盒(南京建成生物工程研究所有限公司)測定NO的濃度，方法為硝酸還原酶法。檢測方法依據(jù)試劑盒提供的說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、病程、藥物劑量、量表評(píng)分、免疫因子水平等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，性別、副反應(yīng)例數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，免疫因子與癥狀量表評(píng)分間的關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PANSS評(píng)分比較 治療前兩組PANSS各分量表及總分評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組評(píng)分均較治療前低(P<0.01)；治療后米諾環(huán)素組PANSS總評(píng)分、PANSS陰性評(píng)分均較安慰劑組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組PANSS評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較aP<0.01，治療后兩組間比較bP<0.01。

2.2 兩組免疫因子水平比較 治療前兩組IL-1β、TNF-α、NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TNF-α水平均較同組治療前下降(P<0.01)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后米諾環(huán)素組NO濃度較治療前下降(P<0.01)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組免疫因子水平比較

注：與同組治療前比較aP<0.01 ，治療后兩組間比較bP<0.01。

2.3 相關(guān)分析 將IL-1β、TNF-α、NO水平分別與SANS總評(píng)分和PANSS陰性分量表評(píng)分做Pearson相關(guān)分析，相關(guān)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng)比較 米諾環(huán)素組不良反應(yīng)主要為錐體外系反應(yīng)11例(37%)，口干、便秘、排尿困難2例(6.7%)，眩暈4例(13%)，惡心1例(3.2%)，體重增加(與基線相比增加>7%)10例(33.3%)；安慰劑組不良反應(yīng)主要為椎體外系反應(yīng)10例(30.3%)，口干、便秘、排尿困難1例(3%)，眩暈3例(9%)，惡心2例(6%)，體重增加(與基線相比增加>7%)15例(45.5%)。兩組其他藥物使用情況：米諾環(huán)素組苯海索6例(20%)，普萘洛爾3例(10%)，阿普唑侖5例(16.7%)。安慰劑組苯海索5例(15%)，普萘洛爾3例(9%)，阿普唑侖7例(21.12%)。以上經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后米諾環(huán)素組Barnes總評(píng)分(3.23±1.75)分，安慰劑組(3.69±1.75)分；米諾環(huán)素組SAS總評(píng)分(2.71±1.85)分，安慰劑組(2.81±1.87)分，以上經(jīng)t檢驗(yàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究顯示，16周后兩組各癥狀量表評(píng)分均較治療前低(P<0.01)；米諾環(huán)素組SANS總評(píng)分、PANSS總評(píng)分、PANSS陰性量表評(píng)分均較安慰劑組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，推測米諾環(huán)素有助于精神分裂癥陰性癥狀的改善。與目前國外僅有的三項(xiàng)[2-4]關(guān)于米諾環(huán)素應(yīng)用于精神分裂癥陰性癥狀的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果一致。

目前，關(guān)于米諾環(huán)素如何改善精神分裂癥陰性癥狀的作用機(jī)制仍不明。本研究的結(jié)果顯示，米諾環(huán)素改善精神分裂癥的陰性癥狀可能與抑制NO的濃度有關(guān)。Nakano[7]報(bào)道，將利培酮用于精神分裂癥患者中，發(fā)現(xiàn)NO濃度的下降與患者陰性癥狀的緩解關(guān)系密切，推測NO可能會(huì)是與精神分裂癥陰性癥狀有關(guān)的候選因子。NO的生物活性在于該因子存在有非配對(duì)的自由基，在高濃度的條件下具有細(xì)胞毒性，在神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)軸突的凋亡中起促進(jìn)作用[8]。有學(xué)者認(rèn)為NO影響精神分裂癥的機(jī)制主要在于過量的NO導(dǎo)致與谷氨酸有關(guān)的神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能受損[9]、干擾多巴胺的代謝，同時(shí)過量的氧自由基通過引起細(xì)胞膜破裂和(或)線粒體腫脹導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡而促進(jìn)精神分裂癥的發(fā)生[10]。故多數(shù)學(xué)者傾向于抑制NO濃度的藥物有助于精神分裂癥的治療[8]。本研究中，安慰劑加利培酮組與米諾環(huán)素加利培酮組均可抑制NO的濃度，但米諾環(huán)素組的此作用強(qiáng)于安慰劑組，推測米諾環(huán)素的神經(jīng)保護(hù)作用或與抑制NO的濃度有關(guān)。

影響炎癥因子的因素有很多，既往對(duì)精神分裂癥患者IL-6濃度變化與疾病之間關(guān)系的研究也反映了細(xì)胞因子與疾病之間的關(guān)系受各種因素的影響。各種報(bào)道顯示精神分裂癥患者的IL-6濃度與疾病的病程、陰性癥狀、難治性的程度均相關(guān)，甚至與性別、吸煙、年齡、體重指數(shù)、是否存在感染、既往有無使用過氯氮平治療均有相關(guān)[11]。有趣的是，采血方式對(duì)IL-6的濃度也有影響，如Haack[12]報(bào)道，重復(fù)的靜脈抽血而非針刺采血會(huì)增高受試者IL-6的濃度。本研究中，IL-1β、TNF-α、NO水平與SANS總評(píng)分和PANSS陰性分量表評(píng)分相關(guān)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，米諾環(huán)素對(duì)精神分裂癥陰性癥狀的治療優(yōu)于安慰劑，長期服用耐受性好，可推薦用于精神分裂癥的輔助治療，其作用機(jī)制或與米諾環(huán)素抑制NO的濃度有關(guān)，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究局限在于樣本量相對(duì)較少，僅根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道假定精神分裂癥患者中IL-1β、TNF-α、 NO三個(gè)因子濃度異常，未與正常人群對(duì)照，有待在今后的研究中完善。

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