張加明

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人的健康越來越受到重視。老年人最常見的情緒問題和精神疾病為抑郁癥，其發(fā)病率高，嚴重影響老年人的生活，給家庭和社會增加精神和經(jīng)濟負擔［1］。目前對老年抑郁癥患者主要采用抗抑郁劑治療。米氮平是一種去甲腎上腺素能(NE)和特異性5－羥色胺能抗抑郁藥(NassA)，適用于治療老年抑郁癥［2］。但一些學者指出老年期抑郁癥患者有較明顯的人格缺陷，表現(xiàn)為突出的回避和依賴性人格特征［3］。Monfort［4］的研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者認知受損明顯。由Beck開創(chuàng)的認知療法是從治療抑郁癥開始，該理論認為對于同樣的事物和類似的遭遇，不同的人有不同的認知和體驗，從而引起不一樣的情緒和行為反應，錯誤的主觀認識可以產(chǎn)生多種適應不良后果，抑郁癥便是其中之一［5］。先前研究證明認知療法對老年抑郁癥有輔助治療作用［6］，但目前關于米氮平合并認知療法治療抑郁癥的研究還比較匱乏，因此本研究采用米氮平合并認知療法治療老年抑郁癥與單用米氮平治療進行對照研究，探討認知療法的臨床療效，以期為臨床治療提供參考意見。

1 對象和方法

1.1 對象 為2012年1月－2013年7月在五蓮縣洪凝鎮(zhèn)山陽衛(wèi)生院門診及住院治療的首發(fā)老年期抑郁性精神障礙患者，符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD－3)抑郁發(fā)作的診斷標準;漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)總評分＞28分;年齡＞60歲，排除嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒精及藥物依賴患者。符合入組條件患者共68例，采用隨機數(shù)字表法分成A、B兩組，A組34例，男性18例，女性16例;年齡60～73歲，平均年齡(65.7±7.3)歲;病程1～26個月，平均病程(8.3±5.2)個月。B組34例，男性19例，女性15例;年齡60～72歲，平均年齡(64.5±8.2)歲，病程 2～25個月，平均病程(7.9±6.1)個月。因患者主動放棄治療，兩組各脫落2例。以上基本資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 A、B兩組均給予米氮平［商品名:派迪生，30mgx10片，生產(chǎn)批號:12061808，華裕(無錫)制藥有限公司生產(chǎn)］治療，每晚頓服，起始劑量最低7.5mg/d，根據(jù)病情逐漸增加至治療劑量30～60mg/d。A組米氮平日平均用量(42.0±9.3)mg/d，B 組(43.0 ±9.2)mg/d，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2.2 認知行為治療 A組在進行藥物治療的同時，聯(lián)合認知行為心理治療，共8周。開始每周1次，每次60分鐘，治療1個月后，改為2周1次，每次60分鐘。包括:第一，建立良好的醫(yī)患關系，鼓勵患者增強治愈疾病的信心，積極參與治療;第二，讓患者講述自己的病情及內(nèi)心體驗，治療者從中歸納、識別出錯誤的認知圖式和負性自動式思維。第三，認知重評，治療者和患者一起，檢驗病人的負性自動式思維，用現(xiàn)實證據(jù)改變其錯誤的思維模式，找出不良認知和抑郁消極情緒的關系。第四，制定每日活動計劃表，鼓勵患者不管情緒如何低落，首先要活動起來，并逐漸增加活動量。在實際生活中運用新的認知圖式去看待身邊的人和事，改變其以前錯誤的思維模式，換一種正確的反應形式來應付心理和環(huán)境問題。

1.2.3 評價方法 于治療前、治療后2、4、8周末及6個月后采用HAMD和漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評定療效，以HAMD的減分率判定療效。HAMD減分率≥80%為臨床痊愈，≥50%為顯著進步，≥30%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效。顯效率=臨床痊愈+顯著進步。患者病情復發(fā)的判定標準為HAMD＞28分。評分者為2名具有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科主治醫(yī)師，評分前進行一致性培訓，使用量表的一致性良好，組內(nèi)相關系數(shù)值為0.89 ～0.92。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 HAMD、HAMA評分比較 A、B兩組治療2、4、8周末和6月末HAMD、HAMA總評分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05或0.01)。治療8周末和6個月末，HAMD和 HAMA總評分兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 A、B兩組HAMD、HAMA評分比較(，分)

表1 A、B兩組HAMD、HAMA評分比較(，分)

注:與同組治療前比較，經(jīng) t檢驗，aP ＜0.05，bP ＜0.01;兩組比較cP＜0.05。

組別 時間HAMD HAMA A組 治療前31.24 ±4.58 28.21 ±4.372 周末 24.35 ±4.27a 22.85 ±5.76a 4 周末 17.50 ±3.95b 14.18 ±5.32b 8 周末 10.64 ±3.2bc 10.38 ±5.81bc 6 月后 8.31 ±4.86bc 9.56 ±4.89bc B 組 治療前 30.78±4.36 28.53±4.622 周末 25.78 ±5.23a 23.18 ±4.97a 4 周末 18.69 ±5.52b 16.35 ±5.73b 8 周末 16.78 ±3.65b 15.77 ±5.65b 6 月后 16.21 ±5.38b 15.01 ±5.38b

2.2 兩組療效比較 治療8周末，A組痊愈16例、顯著進步 11例、好轉(zhuǎn) 4例，無效 1例、顯效率84.38%;B組分別為 9例、10例、10例、3例和59.38%。兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.947，P ＜0.05)。

2.3 復發(fā)率比較 6個月末 A組復發(fā) 3例(9.38%);B 組復發(fā) 10 例(31.25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.317，P ＜0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周末兩組HAMD和HAMA評分均較治療前低，4周末明顯低于治療前，提示兩種治療方法起效迅速，具有良好的抗抑郁、抗焦慮作用，與有關研究結果一致［7］?？赡苁敲椎阶钄唳?同源性受體，增加NE釋放，繼而促進5－HT釋放［8］;米氮平還能阻斷α2異源性受體，進一步促進5－HT釋放。米氮平快速增加NE和5－HT的釋放，故對抑郁癥能快速起效。

本研究中，治療 8周末和 6個月末，A組HAMD、HAMA評分均低于B組，說明米氮平合并認知行為療法治療老年抑郁癥效果優(yōu)于單用米氮平治療。這可能是因為老年抑郁癥的發(fā)病與其人格特征［3］，心理社會因素密切相關。臨床發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者存在大量的負性思維，如:“得了抑郁癥別人都看不起我”，“接受治療是在浪費時間和金錢”，“我活在世上已經(jīng)毫無意義，總給別人帶來麻煩，不如死掉”。采用認知行為治療，能夠與患者建立良好互動的醫(yī)患關系，不斷提高其治愈疾病的信心和積極合作的決心，及時消除患者病恥感和其他顧慮，改善患者服藥依從性。

同時當前研究顯示，越到治療后期認知行為療法的優(yōu)勢越明顯，因此對老年抑郁癥的治療，初期可以用抗抑郁藥物為主和心理治療為輔的治療方式，中、晚期應加強心理治療同時用抗抑郁藥維持。當前研究還顯示，治療6個月末，A組復發(fā)率低于B組，這可能與認知療法改善患者服藥維持治療的依從性以及提高應對問題的能力等因素有關，說明認知療法有助于降低老年抑郁癥患者的復發(fā)率。

本研究表明，米氮平合并認知療法治療老年抑郁癥，可提高療效、降低復發(fā)率。但由于本研究樣本量較小，觀察周期偏短，結果推廣應用可能受限。

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