宇文婷等

【摘要】 目的：研究拔除下頜第三磨牙的手術(shù)難度與術(shù)后疼痛、張口受限的關(guān)系。方法：選取需要拔除下頜第三磨牙的患者244例，按照手術(shù)難度，將手術(shù)方式分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，直接牙鉗、牙挺拔除；Ⅱ級(jí)，切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ級(jí)，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ級(jí)，需要翻瓣、去骨、切割冠、分根等復(fù)雜操作。記錄手術(shù)時(shí)間，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄術(shù)后6 d每天的疼痛程度及最大開(kāi)口度（MID）。結(jié)果：拔牙后0～6 d，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)手術(shù)患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ級(jí)手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ級(jí)手術(shù)患者每天的VAS值高于Ⅰ級(jí)手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6 d，Ⅰ級(jí)手術(shù)患者的MID最大，與術(shù)前比較變化不大，但與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)患者的MID術(shù)后3 d顯著下降；Ⅰ級(jí)手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)需要服用止痛藥的例數(shù)低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。結(jié)論：下頜第三磨牙拔除術(shù)，手術(shù)越困難復(fù)雜，拔牙時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后的疼痛及張口受限越嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】 阻生牙； 拔除術(shù)； 疼痛； 張口受限

【Abstract】 Objective： To investigate the influence of surgical difficulty on postoperative pain and trismus after extraction of mandibular third molars.Method： A prospective study was performed of 244 patients who underwent mandibular third molar extractions. For evaluation of surgical difficulty， a 4-class scale was completed after surgery： I： extraction with forceps and elevator； II： extraction requiring coronal section； III： extraction requiring flap operation， osteotomy and coronal section； IV： complex extraction （root section）. the operation time was record， postoperative 6 d， the level of pain was record every day by the method of visual analogue scale （VAS）， and the MID was record too.Result： Mean pain evaluation was significantly higher in difficulty class Ⅲ and IV than in difficulty class I on days 0 to 6 inclusive （P<0.05）， and significantly higher in class II than class I on days 0 to5 inclusive（P<0.05）. MID on day 0 to 6 in the class I was the biggest， there was no significantly difference compared with preoperative， but the differences were significantly compared with other classes （P<0.05）. MID of class II， III， IV were significantly decreased after 3 days. Patients need a painkiller in classⅠwithin 24 h after surgery were lower than that of classⅡ， Ⅲ， Ⅳ. Conclusion： Mandibular third molar removal surgery， surgery more difficult and complex， tooth， the longer the more serious the postoperative pain and limited mouth opening.

【Key words】 Impacted tooth； Extraction； Pain； Trismus

下頜第三阻生磨牙拔除術(shù)后常常出現(xiàn)疼痛、出血、張口受限，甚至下唇麻木等并發(fā)癥[1]。引起術(shù)后疼痛及腫脹的因素包括：年齡、性別、冠周炎病史等[2]，其中手術(shù)難度與術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生最為相關(guān)[3]。研究引起術(shù)后疼痛和腫脹的原因，可以指導(dǎo)臨床用藥，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。本研究中，筆者對(duì)244例需要拔除下頜第三磨牙的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)后回訪，探討阻生牙拔除的手術(shù)方式與術(shù)后疼痛、張口受限的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月在本院就診需拔除下頜第三磨牙的患者244例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身狀況良好；（2）對(duì)疼痛具有完全判斷能力；（3）1周內(nèi)未使用麻醉類藥物或酒精。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有藥物過(guò)敏史；（2）有心腦血管疾?。唬?）哺乳期、妊娠期婦女。244例患者中男127例，女117例，年齡18～52歲，平均25.2歲，按照手術(shù)難度級(jí)別分為4級(jí)，各級(jí)患者的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1，由同一位醫(yī)生進(jìn)行拔牙手術(shù)。所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)拍攝牙片或全口曲面斷層片。參考國(guó)外學(xué)者Parant對(duì)阻生牙難度的分類[4]，結(jié)合國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究[5]，將手術(shù)難度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，直接牙鉗、牙挺拔除；Ⅱ級(jí)，快機(jī)切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ級(jí)，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ級(jí)，需要翻瓣、去骨、切割牙冠、分根等復(fù)雜操作。所有患者行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉，磨牙后區(qū)黏骨膜瓣浸潤(rùn)麻醉。垂直阻生的牙齒直接牙鉗拔除或牙挺挺松后牙鉗夾持拔除；若存在牙冠阻力，則采用高速渦輪機(jī)切割牙冠；如阻力來(lái)自黏膜，需進(jìn)行翻瓣術(shù)，切口自磨牙后三角區(qū)沿至第二磨牙頸部斜向前下方，止于第一磨牙遠(yuǎn)中齦黏膜轉(zhuǎn)折處；更復(fù)雜的牙齒，需翻瓣后再去冠、去骨或分根拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者拔牙后每天復(fù)診1次，連續(xù)6 d。記錄以下情況：（1）疼痛程度：拔牙后當(dāng)天及術(shù)后6 d，根據(jù)視覺(jué)類比量表（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，即讓患者根據(jù)疼痛不同程度的感受，在測(cè)量尺數(shù)據(jù)上作標(biāo)志，得出對(duì)應(yīng)的VAS值（0～100）[6]；（2）術(shù)前及術(shù)后6 d的最大開(kāi)口度（maximum interincisal distance，MID）；（3）記錄拔牙后24 h內(nèi)使用止痛藥的例數(shù)。疼痛VAS評(píng)分75分以上的患者，可選擇鎮(zhèn)痛藥止痛。鎮(zhèn)痛藥選擇布洛芬緩釋劑，服藥后12 h內(nèi)不做VAS評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析，各組均數(shù)間比較方法為Student-Newman-Keuls法，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 拔牙所需時(shí)間隨手術(shù)難度的增加而逐漸延長(zhǎng)，Ⅰ級(jí)手術(shù)（8.4±6.4）min，Ⅱ級(jí)手術(shù)（15.3±10.3）min，Ⅲ級(jí)手術(shù)（16.6±10.9）min，Ⅳ級(jí)手術(shù)（20.5±11.6）min。

2.2 疼痛程度的比較 拔牙術(shù)后當(dāng)天（T0）疼痛最為劇烈，平均疼痛VAS值為（35.91±24.58）分，隨后每天呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。拔牙后0～6 d，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)手術(shù)患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ級(jí)手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ級(jí)手術(shù)患者每天的VAS值高于Ⅰ級(jí)手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；拔牙后0～6 d，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)之間每天的VAS值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 最大開(kāi)口度的比較 手術(shù)前（T0）各級(jí)拔牙患者的MID比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6 d，Ⅰ級(jí)手術(shù)患者的MID最大，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ級(jí)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的MID變化不大；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的MID術(shù)后3 d顯著下降，3 d后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后6 d仍未恢復(fù)至正常值，見(jiàn)表3、圖2。

2.4 止痛藥的使用 244例患者中，138例（56.6%）拔牙后24 h內(nèi)需要服用止痛藥。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)后患者需要服用止痛藥的例數(shù)分別為21例（36.9%）、39例（65.0%）、43例（62.3%）和35例（60.3%），Ⅰ級(jí)手術(shù)患者低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

3 討論

下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔門(mén)診常遇到的一種復(fù)雜的手術(shù)，雖然已經(jīng)有很多報(bào)道研究干槽癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和治療[7]，但是術(shù)后的疼痛和張口受限的發(fā)生更為普遍。目前，對(duì)拔牙手術(shù)難度的判斷主要根據(jù)X光片和下頜第三磨牙阻生情況。但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前的判斷與實(shí)際拔牙難度常有差異。因?yàn)檠啦酃堑拿芏?、牙根的彎曲度、手術(shù)中組織的損傷程度都會(huì)影響手術(shù)的難度[8]。所以，拔牙后再對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行判斷更為準(zhǔn)確。

疼痛是一種個(gè)體的主觀感受，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。以往對(duì)疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，影響疼痛的因素包括：性別、年齡、手術(shù)難度等[9]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）測(cè)量疼痛，是一種直觀的、相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)方法。通常采用國(guó)際上常用的10 cm模擬評(píng)分表，該表是一條10 cm長(zhǎng)的直線，“0”刻度表示無(wú)疼痛，刻度“100 mm”表示患者能想象到的最劇烈的疼痛，刻度線距離“0”刻度越遠(yuǎn)表示疼痛程度越劇烈[10]。MID的個(gè)體差異很大，因此，為減少測(cè)量偏差，應(yīng)由同一個(gè)醫(yī)生完成操作。

經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，需要去冠、翻瓣、去骨以及分根的拔牙手術(shù)，即Ⅱ級(jí)以上的手術(shù)，術(shù)后疼痛明顯加重，說(shuō)明手術(shù)越復(fù)雜，患者的疼痛感越強(qiáng)。術(shù)后第6 d，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)后的疼痛VAS值仍較Ⅰ級(jí)手術(shù)后的VAS值大，說(shuō)明復(fù)雜手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)也較慢。不使用鎮(zhèn)疼藥的情況下研究結(jié)果最為理想，但現(xiàn)實(shí)中難以實(shí)現(xiàn)。服藥的患者越多，表明疼痛越劇烈。Ⅰ級(jí)手術(shù)的患者，在拔牙后24 h內(nèi)需要服用止痛藥的例數(shù)比例，明顯較其他各組低。以往的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛由組織的損傷程度決定，患者的損傷越大，疼痛越強(qiáng)[11]。但實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，許多創(chuàng)傷很大、拔牙時(shí)間很長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)后疼痛并不比普通的翻瓣手術(shù)的疼痛更劇烈。這點(diǎn)與筆者的研究結(jié)果相一致：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)的手術(shù)難度逐漸增加，手術(shù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，但是疼痛的VAS值、服用鎮(zhèn)痛藥的患者比例并無(wú)顯著增加。所以，除了用牙鉗或牙挺拔牙的簡(jiǎn)單手術(shù)，其他多種拔牙方式均會(huì)造成組織創(chuàng)傷，引起術(shù)后疼痛。

開(kāi)口度分為最大開(kāi)口度（無(wú)痛開(kāi)口度）和被動(dòng)開(kāi)口度，拔牙后的張口受限可能是腫脹引起的主動(dòng)開(kāi)口度的減少，也可能是因?yàn)樘弁匆鸬谋粍?dòng)開(kāi)口度的減少。不論是腫脹還是疼痛，均表明困難拔牙，會(huì)引起術(shù)后張口受限。Ⅰ級(jí)手術(shù)后的MID術(shù)前、術(shù)后無(wú)顯著差異，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)后均出現(xiàn)張口受限。以此，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的拔牙手術(shù)，地塞米松等藥物的應(yīng)用都是必要的。

綜上所述，為減少術(shù)后患者的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，或采用微創(chuàng)拔牙的手術(shù)方式[12]。術(shù)后應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，綜合判斷可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，制定個(gè)體化的用藥方案。

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（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）

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（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）