江 濤，王榮寅

TAPP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較

江 濤，王榮寅

目的 探討經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝方法的手術(shù)療效。方法 回顧性分析我院2011年1月－2013年1月收治的94例成人腹股溝疝患者資料。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2 組:對照組(Lichtenstein修補(bǔ)術(shù));觀察組(TAPP)，比較2組術(shù)式的臨床療效，包括手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長，平均住院費(fèi)用高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。2組的術(shù)后疝復(fù)發(fā)率和切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。結(jié)論 盡管TAPP術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高，但可有效縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率，使患者減輕痛苦，療效肯定。

疝，腹股溝;疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡;無張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，其最有效的治療方法還是手術(shù)修補(bǔ)［1］。對腹股溝疝的治療方法較多，術(shù)式主要有傳統(tǒng)、無張力及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)［2］。自1990年首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)至今，腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)已逐漸成熟，并取得了較快發(fā)展。經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transab－dominal preperitoneal laparoscopic repair，TAPP)是后入路腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式之一。本文對我科收治的94例腹股溝疝患者分別行不同的術(shù)式治療，并對臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我科2011年1月－2013年1月收治的94例成人腹股溝疝患者，按隨機(jī)分配的方法，分為觀察組與對照組，每組47例。觀察組:男35例，女12例，年齡20～70歲，平均年齡(45.4±7.5)歲。單側(cè)疝37例(左側(cè)3例，右側(cè)34 例)，雙側(cè)疝10例，斜疝38例，直疝8例，復(fù)合疝(斜疝合并直疝)1例。對照組:男40例，女7例，年齡22～75歲，平均年齡(46.7±5.5)歲。單側(cè)疝42例(左側(cè)9例，右側(cè)33例)，雙側(cè)疝5例，斜疝33例，直疝12例，復(fù)合疝2例，2組患者性別、年齡、疝類型等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):剔除嚴(yán)重高血壓、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 對照組(Lichtenstein修補(bǔ)術(shù))組:采用連續(xù)硬膜外麻醉，取開放式經(jīng)典腹股溝疝切口，逐層打開各層組織，

找到疝囊，橫斷疝囊縫扎或直接，放置7 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片。下端超過恥骨結(jié)節(jié)約2 cm，上端超過內(nèi)環(huán)口5～6 cm，編織線固定。逐層關(guān)閉各層組織。觀察組:氣管插管全身麻醉，頭低腳高10°～15°平臥位。建立CO2氣腹至13 mm Hg，常規(guī)置入三個(gè)套管:臍孔、患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管置于對稱的位置。在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。所有的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，無需打開腹橫筋膜。疝囊的處理:(1)斜疝疝囊:將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉出并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無需高位結(jié)扎。但對于某些較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索或圓韌帶粘連致密，想要完全分離出來往往是非常困難的，強(qiáng)行剝離又可能引起術(shù)后血腫，這種情況下，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端再與精索或圓韌帶充分游離。(2)直疝疝囊:處理較為方便，只需將疝囊和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，疝囊不需要結(jié)扎。采用預(yù)成型的大號Bard 3DMax補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔，外至近髂前上棘平面，內(nèi)至近恥骨聯(lián)合，上達(dá)疝環(huán)上界2 cm，下達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)2 cm，不做常規(guī)固定，將其展平放置，閉合腹膜將補(bǔ)片完全覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪 2組患者的手術(shù)時(shí)間、平均住院費(fèi)、住院時(shí)間，術(shù)后切口感染、陰囊水腫、疼痛、神經(jīng)感覺異常等近期并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)、缺血性睪丸炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。出院后通過定期門診或電話隨訪，隨訪1～10個(gè)月，平均6.5個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用以及手術(shù)時(shí)間比較 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高、住院時(shí)間長，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用以及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用以及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)平均住院費(fèi)用(元) 住院時(shí)間(d) 47 63.7±5.4 8236±1345 4.5±1.0對照組 47 55.4±4.6 5915±1126 7.5±1.5 t值觀察組0.05 8.0215 9.0713 11.4085 P值 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤

2.2 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。但觀察組疝復(fù)發(fā)率和切口感染與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)(腹橫筋膜卵圓孔)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)(皮下環(huán))，可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見，男女發(fā)病率之比為15:1。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。若不及時(shí)治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)是治療成人腹股溝疝的惟一可靠方法。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)基本原則是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁，即將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次強(qiáng)行縫合在一起，縫合創(chuàng)傷大，張力大，術(shù)后手術(shù)部位有疼痛感、牽拉，不利于愈合，復(fù)發(fā)率也較高。因此，傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)不符合解剖生理特點(diǎn)及外科手術(shù)原則，并不是理想的治療方法。

20世紀(jì)80年代Lichtenstein等人提出“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，替代傳統(tǒng)有張力縫合修補(bǔ)，該技術(shù)易于掌握、操作簡單、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)［3］，已成為無張力疝修補(bǔ)領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，該技術(shù)僅局限于腹股溝管的解剖，并且術(shù)后疼痛發(fā)生率較高［4］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和器械材料的發(fā)展，微創(chuàng)理念深入人心，國內(nèi)許多學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對腹股溝疝、切口疝等等進(jìn)行手術(shù)治療并獲得巨大成功。腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)方式主要有經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，TEP是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門技術(shù)，不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎沒有腹腔內(nèi)并發(fā)癥。但TEP操作空間較小，無法觀察疝內(nèi)容物，技術(shù)要求較TAPP高，特別是腹膜前間隙有過手術(shù)史或疝囊巨大難以回復(fù)時(shí)，操作有一定的困難［5-6］。姜井頌等研究表明，TAPP和TEP在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。然而，TAPP技術(shù)容易掌握，操作空間大，學(xué)習(xí)曲線短，易辨別疝內(nèi)容物［8-9］，對于一些低年資腔鏡外科醫(yī)師來說，也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

本研究結(jié)果顯示，與對照組(Lichtenstein修補(bǔ)術(shù))比較，觀察組(TAPP)病例手術(shù)時(shí)間長、平均住院費(fèi)高(P＜0.05)，但是住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)，并且術(shù)后并發(fā)陰囊水腫、疼痛、神經(jīng)感覺異常等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥減少。因?yàn)門APP術(shù)無需解剖腹股溝管，且于內(nèi)環(huán)以上水平處理疝囊，加上應(yīng)用較為寬大的巴德3DMax補(bǔ)片，同時(shí)覆蓋斜疝、直疝和股疝易發(fā)生的薄弱和缺損區(qū)(恥骨肌孔)［10］，其邊緣能自動(dòng)展開，與組織粘合緊密，不易移位，同時(shí)減少了損傷神經(jīng)和輸精管的危險(xiǎn)［11］。因此，術(shù)后神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛及缺血性睪丸炎等的發(fā)生率明顯減少。對照組和觀察組無一例疝復(fù)發(fā)，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，雖然TAPP手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高等缺點(diǎn)，但是術(shù)后病人近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總發(fā)生率少，恢復(fù)工作時(shí)間短，療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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A

1008-7044(2014)05-0475-02

2014-02-06)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，233000

江 濤(1982－)，男，安徽潁上縣人，醫(yī)師，研究生。