代前軍，陸玉和，吳云華，呂仁煜

食管裂孔疝D(zhuǎn)R影像診斷特征(附21例報(bào)告)

代前軍1，陸玉和1，吳云華2，呂仁煜1

目的 探討食管裂孔疝初診時(shí)胸部DR平片影像診斷的特征。方法 回顧性分析對(duì)21例食管裂孔疝患者，在DR胸片初診時(shí)發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)數(shù)字胃腸造影(GI)或CT掃查后證實(shí)為食管裂孔疝的DR平片影像學(xué)特征。結(jié)果

21例DR胸片后前位體檢中發(fā)現(xiàn)心后區(qū)水平見(jiàn)一類(lèi)橢圓形透光區(qū)，腔內(nèi)壁欠光整，其中12例見(jiàn)可疑胃黏膜影，17例伴氣液平面影，提示為食管裂孔疝，經(jīng)數(shù)字胃腸造影檢查，口服造影劑(硫酸鋇二型干混懸劑)，采取直立位，仰臥位，俯臥位等體位，采集胃腸道充盈像及黏膜像，檢查出21例證實(shí)均為食管裂孔疝。結(jié)論 根據(jù)DR胸片的影像學(xué)特征，較容易發(fā)現(xiàn)較典型的食道裂孔疝病變，可明顯減低初診中的誤診率。為進(jìn)一步的檢查提供早期影像依據(jù)。

食管裂孔疝;DR胸片;數(shù)字胃腸造影;診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年2月－2013年6月通過(guò)DR胸片體檢發(fā)現(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步檢查證實(shí)的21例食管裂孔疝病例，其中女7例，男14例;70歲以上15例，60歲以上6例。17例以“反復(fù)胸悶不適數(shù)年，加重1周”入院，5例以食道下端癌就診;15例以“嘔吐10 d”入院，多為進(jìn)食后嘔吐，為胃內(nèi)容物。1.2 檢查方法 所有患者均使用KODAK DR 7100機(jī)器做胸部后前位遠(yuǎn)達(dá)立位 (PA)胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨后使用島津safire 1000 ma大平板數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)一步檢查。造影前12 h禁飲食，檢查當(dāng)天早晨空腹檢查，使用口服造影劑(硫酸鋇二型干混懸劑)，濃度為100%～200%(W/V)，先口服1～2口較高濃度鋇劑，在立位前后位、右前斜、左前斜觀察食道，于仰及時(shí)點(diǎn)拍食道及胃腸道充盈像及粘膜像。明確疝囊與消化道及縱膈的關(guān)系。

圖1 DR胸片(后前位)心后區(qū)水平見(jiàn)一類(lèi)橢圓形透光區(qū)，腔內(nèi)壁欠光整，伴有氣液平面影

圖3 、圖4、圖5 數(shù)字胃腸(GI)通過(guò)鋇劑造影見(jiàn)膈上見(jiàn)疝囊影，內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影，可見(jiàn)食管胃環(huán)出現(xiàn)。食道胃角變鈍。

2 結(jié)果

DR胸片表現(xiàn):DR胸片示心后區(qū)近脊柱旁區(qū)見(jiàn)一類(lèi)橢圓形透光區(qū)，通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像的后處理，調(diào)節(jié)到接近縱膈窗時(shí)更容易發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)壁欠光整，(圖1～圖2)，其中12例見(jiàn)可疑胃黏膜影，17例伴氣液平面影(圖2)。進(jìn)一步檢查影像學(xué)表現(xiàn)，數(shù)字胃腸造影示膈上見(jiàn)疝囊影，內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影，可見(jiàn)食管胃環(huán)出現(xiàn)。食道胃角變鈍。(圖3～圖5)。CT示:后縱隔內(nèi)左心房椎體方中線(xiàn)偏左巨大軟組織包塊，其壁均勻比較薄，壁內(nèi)可見(jiàn)環(huán)繞一圈脂肪密度影。15例出現(xiàn)水樣密度影，提示為食管裂孔疝。心后區(qū)水平見(jiàn)一類(lèi)橢圓形透光區(qū)，腔內(nèi)壁欠光整，圖2見(jiàn)可疑胃黏膜影，圖1氣液平面影膈上見(jiàn)疝囊影，內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影，可見(jiàn)食管胃環(huán)出現(xiàn)。食道胃角變鈍。

3 討論

3.1 食管裂孔疝生理、病理、鑒別診斷 食管裂孔疝患者有時(shí)無(wú)明顯癥狀，偶然在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。食管裂孔疝主要是由于食管裂孔周?chē)g帶及結(jié)締組織彈性減退以及腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高所致，疝入裂孔的組織多為胃［2］。食管裂孔疝根據(jù)疝囊能否恢復(fù)，可分為克復(fù)性和不可復(fù)性。食管裂孔疝除發(fā)生于幼兒的先天性短食管伴胸腔胃之外，大多數(shù)食管裂孔疝是后天性的。幼兒的先天性短食管型食管裂孔疝，為胚胎發(fā)育的橫膈下降過(guò)程中，發(fā)育過(guò)短的食管將胃固定在胸腔內(nèi)所致。后天性食管裂孔疝發(fā)病原因主要有以下幾項(xiàng):(1)膈食管膜松弛;(2)食管裂孔擴(kuò)大; (3)食管絕對(duì)性或相對(duì)性變短;(4)腹內(nèi)壓增加;(5)食管胃角增大［3］。

3.2 臨床癥狀主要其他疾病進(jìn)行鑒別 臨床表現(xiàn)主要有胸骨后疼痛不適、喛氣、飯后飽脹，平臥是可能有氣短，嚴(yán)重時(shí)可有呼吸困難、嘔吐等，其癥狀主要考慮為胃液食管返流所致。容易被誤診為以下病變:(1)心絞痛:食管裂孔疝的發(fā)病年齡主要是些老年患者，也是冠心病的好發(fā)年齡，表現(xiàn)相似主要臨床表示都是胸骨后疼痛不適，鑒別兩者的主要檢查可以依靠心電圖的改變，對(duì)兩者的診斷有很大的幫助。(2)下食管和賁門(mén)癌:也發(fā)生于老年人，易引起漸進(jìn)性吞咽困難，當(dāng)食管下端組織受到癌浸潤(rùn)時(shí)，引起胃食管反流和吞咽困難，與疝環(huán)引起的梗阻表現(xiàn)要加強(qiáng)鑒別，以免病情惡化，延誤治療。(3)慢性胃炎:可有上腹不適、反酸、胸痛等癥狀，上消化道鋇餐(GI)及胃鏡檢查有助于鑒別。

3.3 DR成像特點(diǎn) 直接數(shù)字化X射線(xiàn)攝影系統(tǒng)(DR)具有噪聲低，信號(hào)強(qiáng)，獲得信息量大，通過(guò)一次曝光探測(cè)板可以獲取大量信號(hào)，再根據(jù)不同患者病情及臨床的需要，應(yīng)用圖象后處理軟件，最大限度地顯示興趣區(qū)的病變。不但保留了攝片的空間分辨率，同事也提高了密度分辨率。對(duì)縱隔區(qū)和心后區(qū)的病變有著很好的顯示，減少了較小及被多重組織重疊區(qū)的病灶的漏診。僅通過(guò)一次曝光，通過(guò)窗寬窗位的調(diào)節(jié)獲取多種診斷信息(軟組織、骨骼等)，從而也使DR胸片，對(duì)食管裂孔疝初篩選及檢出率很大的提高。另外在攝影條件的選擇上也有一定的要求。平時(shí)為了取得良好的支氣管的對(duì)比度，我們工作中長(zhǎng)采用高千伏攝影技術(shù)，即曝光電壓條件在大于120KV以上。這就為縱膈內(nèi)病變的顯示提供了良好的技術(shù)基礎(chǔ)。

3.4 影像學(xué)上鑒別診斷 (1)食管膈壺腹:為正常的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為膈上4～5 cm的一段食管。(2)膈上食管憩室:食管的囊性突出，常伴有狹頸，內(nèi)部可見(jiàn)粘膜影相連通過(guò)，余段食管顯示未見(jiàn)異常。(3)食道手術(shù)后，胸腔胃:這就需要我們?cè)诠ぷ髦凶⒁饣颊叩呐R床的病史。(4)中縱隔內(nèi)的病變(食道囊腫，氣管囊腫等)，可以通過(guò)CT輔助檢查，懷疑為食管的病變時(shí)通過(guò)吞鋇在不同體位觀察，鑒別診斷。(5)胃粘膜逆行脫垂入食管:較少見(jiàn)。表現(xiàn)為食管下端管徑增寬，粘膜增粗，可呈圓形的充盈缺損影，下端呈傘狀。此病的形態(tài)較不固定，有時(shí)在臥位發(fā)現(xiàn)，但在立位食管排空后消失不見(jiàn)［3］。

通過(guò)分析，筆者體會(huì):工作中遇到的食管裂孔疝多為老年人，本文中提到的21例均為60歲以上患者。部分老年患者都是因“反復(fù)胸悶不適”等以心絞痛、冠心病等入院，多收住在心血管科，多是先對(duì)本科的癥狀治療，既往病史中多沒(méi)提到或重視過(guò)此病。由于本病相對(duì)少見(jiàn)，臨床常無(wú)特征性的癥狀與體征，易致誤診與漏診，如處理不及時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果［4］。有好多的患者在裂孔疝的機(jī)械作用影響下胃食管反流胃酸的刺激情況下會(huì)有些輕微的癥狀，有的甚至沒(méi)有癥狀，因此患者有時(shí)就“忍一忍”就過(guò)去了，常常是病發(fā)了好多年，都是這樣忍著沒(méi)有足夠的重視而沒(méi)被發(fā)現(xiàn)。因此常被別的疾病癥狀所掩蓋。只有在相鄰的器官出現(xiàn)較明顯的癥狀時(shí)，才會(huì)“順便”體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

臨床上，食管裂孔疝被發(fā)現(xiàn)后確診到不是太復(fù)雜，現(xiàn)在的影像檢查手段有很多種。X線(xiàn)、鋇餐造影及CT都是很好的檢查方法。它們之間也存在著各自的優(yōu)劣勢(shì)。

胸部X線(xiàn)平片是最常用的診斷手段，DR胸片的檢查最常見(jiàn)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而且痛苦小，適合用于常規(guī)體檢時(shí)的篩查。不可復(fù)性食管裂孔疝的特征性疝囊的出現(xiàn)，在DR胸片有著較好的顯出率，對(duì)發(fā)現(xiàn)此病有相當(dāng)高的檢出率。常規(guī)體檢DR胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)心后區(qū)團(tuán)塊狀密度的改變，但這種微小的變化也不能輕視，只要是發(fā)現(xiàn)和懷疑時(shí)，就應(yīng)該重視，認(rèn)真鑒別觀察。如果發(fā)現(xiàn)心影重疊區(qū)見(jiàn)類(lèi)橢圓形透光區(qū)伴有明顯氣液影時(shí)，就應(yīng)該提高警惕，再借助DR強(qiáng)大的后處理功能，調(diào)節(jié)圖像的灰階度及窗寬窗位來(lái)取得良好的圖像黑白對(duì)比度，在縱膈窗時(shí)有時(shí)能夠顯示疝囊內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影，這為食管裂孔疝的正確考慮鑒別又提供一有力證據(jù)。此時(shí)就是要和縱膈內(nèi)的一些疾病相似的影像加以鑒別。當(dāng)懷疑一個(gè)患者可能存在食管裂孔疝時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)患者的既往病史和臨床表現(xiàn)，例如曾有食管或胃手術(shù)史者，腹內(nèi)占位性病變或妊娠導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高者，當(dāng)出現(xiàn)劍突下或胸骨后疼痛者均有可能提示食管裂孔疝的存在［5］。影像學(xué)就是對(duì)疾病的一種詢(xún)證的過(guò)程，當(dāng)影像中出現(xiàn)了某種疾病的提示時(shí)就不能回避和忽視。因此簡(jiǎn)捷的DR常規(guī)體檢對(duì)胸部不適患者的中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝有了一定的基礎(chǔ)和機(jī)會(huì)，也是為提供進(jìn)一步檢查的依據(jù)做出了初步的判斷，但是它也有著一定的缺陷就是不能確診。

當(dāng)胸片檢查懷疑為可疑為食管裂孔疝患者時(shí)，再根據(jù)患者陽(yáng)性體征和臨床表現(xiàn)，酌情使用鋇餐造影(GI)檢查方法，通過(guò)硫酸鋇造影劑的引用，很好的解決了食管與縱膈內(nèi)其他器官的對(duì)比度差，不易分辨的天然不足，能很直接和直觀的發(fā)現(xiàn)疝囊的位置，并進(jìn)一步確定疝的類(lèi)型和程度。對(duì)鑒別縱膈內(nèi)病變與食管的關(guān)系也很明確，在檢查中多采用仰臥右前斜位或頭低位，伴隨吞咽等手段則易發(fā)現(xiàn)滑動(dòng)性食管裂孔疝及較小的病變，避免了遺漏，對(duì)食管裂孔疝的診斷具有特征性X線(xiàn)表現(xiàn)，具有重要意義數(shù)字胃腸造影的X線(xiàn)有很直觀性，對(duì)食管裂孔疝有很好的診斷價(jià)值。胃腸道鋇餐造影結(jié)合胸腹部透視的診斷價(jià)值優(yōu)于X線(xiàn)平片［6］。CT方法相對(duì)費(fèi)用較高，但簡(jiǎn)便易于不同角度顯示解剖位置之間的關(guān)系，較直觀的顯示與毗鄰的組織關(guān)系和并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)，可作為鋇餐造影和胃鏡檢查較好的補(bǔ)充檢查方法。

因此通過(guò)DR的早期發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合相關(guān)的檢查。這樣就有有效的早發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)以后的早治療提供了最早期的鑒別資料，避免了對(duì)患者的誤診及誤治，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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DR imaging diagnostic characteristics of esophageal hiatal hernia

DAI Qian-jun，LU Yu-he，WU Yun-hua，et al.(Department of Radiology，The First People＇s Hospital of Chuzhou，Anhui 239000，China)

Objective To explore the characteristics of DR chest plain film imaging diagnosis for preliminary diagnosis of esophageal hiatal hernia.Methods 21 cases of patients with hiatal hernia were chosen，whose characteristics of DR chest plain film imaging were retrospectively analyzed after preliminary diagnosis and hiatal hernia being confirmed by gastrointestinal imaging(GI)or CT scanning.Results In the DR chest posteroanterior X-ray examination of the 21 cases，an elliptic photic zone was found in the area behind the heart level，with an unsmooth cavity wall.12 cases manifested suspicious gastric mucosa shadow and 17 cases were accompanied with gas－liquid plane image.All suggested esophageal hiatal hernia.After the digital gastrointestinal angiography examination and administration of contrast agent(barium sulfate typeⅡdry suspension agent)，the 21 cases were confirmed as esophageal hiatal hernia.Conclusion By imaging characteristics of DR chest radiograph，it is easier to identify a typical hiatal hernia lesion.Thus misdiagnosis rate can remarkably reduced in the preliminary diagnosis.These characteristics can be taken as early imaging evidence for further medical examination.

Esophageal hiatal hernia;Digital gastrointestinal angiography;Preliminary diagnosis;Experience of diagnosis

R655.404

A

1008-7044(2014)05-0437-03

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院1.放射科;2.超聲室，239000【作者簡(jiǎn)介】代前軍(1981－)，男，安徽滁州市人，醫(yī)師，大學(xué)。

食管裂孔疝(EHH)指賁門(mén)及部分胃底通過(guò)橫膈裂孔疝入胸腔而引起一系列臨床癥狀的胃腸疾?。?］，是老年人較常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，但各患者的臨床表現(xiàn)較多種多樣?；颊呖梢詿o(wú)或有輕微癥狀，常常被相鄰別的器官病變癥狀所掩蓋，診斷較困難，但通過(guò)總結(jié)也可發(fā)現(xiàn)很多相似之處。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)飛躍發(fā)展在醫(yī)學(xué)影像診斷中廣泛應(yīng)用，影像圖像的數(shù)字化應(yīng)用得到巨大的提升。胸片DR對(duì)不可復(fù)性食管裂孔疝還是有著相當(dāng)高的檢出率的。我們?cè)谂R床工作中遇到的21例，經(jīng)數(shù)字胃腸造影(GI)、CT證實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，探討其病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)的特征。

2014-03-21)