邵旭武，王岳松，張先林，董學(xué)濱，王學(xué)忠，章 萍

中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

邵旭武，王岳松，張先林，董學(xué)濱，王學(xué)忠，章 萍

目的 探討中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后發(fā)生缺血再灌注損傷(MIRI)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 入選急性ST段抬高型心肌梗死患者118例，入院后即刻抽靜脈血查血常規(guī)，按中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的中位數(shù)將患者分為低NLR組和高NLR組，對(duì)兩組MIRI發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 高NLR組MIRI發(fā)生率明顯高于低NLR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。多元逐步回歸分析也顯示NLR是MIRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01)。結(jié)論 入院時(shí)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是急性ST段抬高性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生缺血再灌注損傷的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

急性ST段抬高型心肌梗死;中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;缺血再灌注損傷

大量研究表明，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的作用，同時(shí)也是造成急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)心肌缺血/再灌注損傷(myocardial ischemia-reperfusion injury，MIRI)的重要因素，而白細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的重要角色之一。目前對(duì)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的研究越來越多，有研究顯示中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)對(duì)急性冠脈綜合征診斷及預(yù)后具有重要價(jià)值［1］。但關(guān)于NLR與STEMI患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后發(fā)生MIRI的研究尚少。本文對(duì)NLR與STEMI患者急診PCI術(shù)后MIRI之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 調(diào)查我院2011年1月－2013年12月期間接受急診PCI術(shù)的STEMI患者臨床資料及影像資料，入選患者118例均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI的標(biāo)準(zhǔn)［2］。且排除合并急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及近期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。所有患者均于入院即刻抽取靜脈血，應(yīng)用日本希森美康公司生產(chǎn)的SYSMEX XS－800i五分類自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，采用電阻法與激光計(jì)數(shù)相結(jié)合的原理，進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。將所有患者按NLR的大小由小到大排列，取中位數(shù)分為人數(shù)相等的2組:低NLR組59例，男50例，女9例，年齡(61.1±12.1)歲;高NLR組59例，男46例，女13例，年齡(64.2±13.1)歲。2組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能、總膽固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病變狀況及胸痛至梗死血管血管開通時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 行PCI前患者均口服氯吡格雷300～600 mg，嚼服阿司匹林300 mg，阿托伐他汀鈣80 mg，并即刻采靜脈血行血常規(guī)及相關(guān)術(shù)前檢查?；颊咧苯铀蛯?dǎo)管室，采用飛利浦平板數(shù)字血管造影系統(tǒng)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，采用非離子型的碘比醇造影劑，結(jié)合體表心電圖判斷梗死相關(guān)血管(infarct －related arteries，IRA)后，再根據(jù)血管病變情況選擇球囊預(yù)擴(kuò)張，然后支架置入，若血栓負(fù)荷重，則先行血栓抽吸。造影前經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入普通肝素2 000 U，介入治療術(shù)前根據(jù)患者體重給予普通肝素100 U/Kg，術(shù)間每隔1h追加普通肝素1 000 U，術(shù)后低分子肝素抗凝3～5 d?？诜⑺酒チ?00 mg，每日1次;氯吡格雷75 mg，每日1次;阿托伐他汀鈣40 mg每晚1次，并根據(jù)患者具體病情，配合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類、利尿類等。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 患者行PCI后是否發(fā)生MIRI的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。梗死部位分為前壁心梗組(包括局限前壁、廣泛前壁、前間壁及前側(cè)壁)和下壁心梗組(包括下壁、后壁及右室)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)可能影響MIRI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值比較 高NLR組肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值(303.69±204.64)U/L，明顯高于低NLR組(207.58±140.86)U/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 2組患者發(fā)生缺血再灌注損傷的比較 根據(jù)MIRI的判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)出2組患者發(fā)生MIRI的病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)高NLR組MIRI的發(fā)生率(62.71%)明顯高于低NLR組(32.20%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.822，P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者發(fā)生再灌注損傷的比較(n，%)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以P＜0.05為引入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.1為剔除標(biāo)準(zhǔn)，以是否發(fā)生MIRI為因變量，患者的性別、年齡、近期吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能不全史、血脂水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、梗死部位、病變血管、病變血管數(shù)、胸痛至IRA開通時(shí)間為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果:下壁心肌梗死、胸痛至IRA開通時(shí)間≤3 h、PCI前IRA血流(TIMI血流≤1級(jí))及NLR是影響MIRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.4 NLR預(yù)測(cè)發(fā)生MIRI的ROC曲線 對(duì)連續(xù)變量NLR進(jìn)行ROC分析，曲線下面積為0.721，95%可信區(qū)間(0.629－0.813)，NLR=5.02為最佳界值，判斷STEMI患者行急診PCI術(shù)后發(fā)生MIRI的敏感度為76.9%，特異度為66.7%。見圖1。

1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值預(yù)測(cè)發(fā)生MIRI的ROC曲線

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是有心肌缺血特征性癥狀伴有持續(xù)性心電圖ST段抬高和繼發(fā)心肌壞死生物標(biāo)志物釋放的一個(gè)臨床綜合征［3］。直接 PCI治療可快速有效地開通IRA，使心肌得到再灌注，是治療STEMI的首選方法［4］。及時(shí)有效地開通IRA可挽救嚴(yán)重缺血及瀕臨壞死的心肌、控制梗死面積、保護(hù)心臟功能和改善預(yù)后［5］，但隨之而來的是可能比開通前更嚴(yán)重的損傷，這就是MIRI。

MIRI發(fā)生時(shí)心臟組織內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損觸發(fā)功能障礙，而中性粒細(xì)胞趨集、黏附血管內(nèi)皮是炎癥“級(jí)聯(lián)”反應(yīng)的誘發(fā)階段，激活的中性粒細(xì)胞合成釋放腫瘤壞死因子、IL－1、IL－6等炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)其他炎癥細(xì)胞共同攻擊心肌組織［6］。在MIRI中白細(xì)胞浸潤涉及的主要機(jī)制為，MIRI使細(xì)胞膜受損，膜磷脂降解產(chǎn)生有很強(qiáng)趨化作用的如白三烯等代謝產(chǎn)物，使更多白細(xì)胞循環(huán)浸潤，對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷。

研究表明，急性心肌梗死后白細(xì)胞大量浸潤在缺血區(qū)，其變形力弱，通過毛細(xì)血管速度慢，更易阻塞缺血區(qū)毛細(xì)血管，加重心肌微循環(huán)障礙，并且梗死灶內(nèi)的白細(xì)胞激活后產(chǎn)生多種遞質(zhì)和氧自由基作用于微循環(huán)，導(dǎo)致微血管無復(fù)流，心肌細(xì)胞功能障礙等，加重缺血性心肌損傷［7］。Chia等［8］研究證實(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與STEMI患者PCI術(shù)后心肌梗死面積、左室功能障礙及臨床預(yù)后密切相關(guān)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血和心肌損害時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感興奮，皮質(zhì)醇脈沖式釋放，血液中皮質(zhì)醇水平升高，而皮質(zhì)醇具有調(diào)節(jié)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的功能，其升高可致中性粒細(xì)胞升高和相對(duì)淋巴細(xì)胞減少［9］。近來研究表明，NLR與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，是直接PCI的STEMI患者住院期間及出院后長期死亡率及其他心臟不良事件更好的預(yù)測(cè)因子［10］。

本研究結(jié)果顯示，高NLR組MIRI發(fā)生率(62.71%)明顯高于低NLR組(32.20%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且高NLR組CK－MB峰值明顯高于低NLR組，說明高NLR組患者心肌梗死面積更大，心肌損傷更嚴(yán)重。多因素Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)NLR是MIRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外下壁心肌梗死、胸痛至IRA開通時(shí)間≤3h及PCI前IRA血流(TIMI血流≤1級(jí))也是影響MIRI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對(duì)變量NLR進(jìn)行ROC分析，提示曲線下面積為0.721，95%可信區(qū)間(0.629－0.813)，NLR=5.02為最佳界值，判斷STEMI患者行急診 PCI術(shù)后發(fā)生 MIRI的敏感度為76.9%，特異度為66.7%。

綜上所述，入院時(shí)NLR與STEMI患者直接PCI術(shù)后MIRI的發(fā)生具有相關(guān)性，可作為是否發(fā)生MIRI的預(yù)測(cè)因子，對(duì)高NLR患者需加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后心肌的保護(hù)及意外事件的預(yù)防。同時(shí)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)快速準(zhǔn)確而費(fèi)用低廉，有很好的臨床實(shí)用性。

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Value of neutrophil to lymphocyte ratio in predicting occurrence of myocardial ischemia-reperfusion injury in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction

SHAO Xu-wu，WANG Yue-song，ZHANG Xian-lin，et al.(Department of Cardiology，Ma＇anshan Municipal People＇s Hospital，Anhui 243000，China)

Objective To investigate the relationship between the neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)and the myocardial ischemia-reperfusion injury(MIRI)of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods A total of 118 patients with STEMI whose blood routines were obtained at the admission were studied.All cases were divided into two groups according to the median of the neutrophil to lymphocyte ratio and the incidences of MIRI of the two groups were compared.Results The incidence of MIRI was higher in the high NLR group(P＜0.01).The multivariate stepwise regression analysis showed that the neutrophil to lymphocyte ratio was the independent risk factor for MIRI(P＜0.01).Conclusion The neutrophil to lymphocyte ratio is a reliable indicator which can predict the occurrence of MIRI.

ST-segment elevation myocardial infarction;Neutrophil to lymphocyte ratio;Myocardial ischemia-reperfusion injury

R542.22

A

1008-7044(2014)05-0421-03

2014-02-16)

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，243000

邵旭武(1974－)，男，安徽馬鞍山市人，主治醫(yī)師，研究生。