張浩明，汪 蓉，郭秀平

·論著·

前列地爾強化治療對老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷的保護作用

張浩明，汪 蓉，郭秀平

目的 觀察前列地爾強化治療對老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷的保護作用。方法 53例老年心臟術(shù)后急性腎損害患者，經(jīng)患者知情同意，并醫(yī)院倫理委員會批準，將患者分為研究組(27例)和對照組(26例)。2組均予常規(guī)藥物治療，研究組在常規(guī)治療同時給予前列地爾注射液10μg+生理鹽水10m l緩慢靜脈注射，每12 h 1次，連用7 d。觀察治療前后2組患者尿量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿α1-微球蛋白(α1-MG)、血清肌酐、血尿素氮的變化，并計算2組患者重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間、治療結(jié)束后透析治療率，觀察使用前列地爾注射液期間的不良反應。結(jié)果 與對照組相比，研究組治療后尿量明顯增多［(63.8±2.5)m l/h比(56.6±3.3)ml/h］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿α1-微球蛋白(1-MG)、血清肌酐、血尿素氮均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);研究組ICU停留時間短于對照組［(11±4)d比(15±3)d］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但2組治療結(jié)束后透析治療率(3.4%比4.5%)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);研究組使用前列地爾注射液期間無嚴重不良反應。結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液治療，對老年心臟術(shù)后急性腎損傷患者腎功能的恢復有一定的促進作用。

心臟術(shù)后;前列地爾;急性腎損傷;老年患者

外科開胸及內(nèi)科介入手術(shù)治療可挽救大量老年心臟病患者的生命，但術(shù)后易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)。常規(guī)治療老年患者急性腎損害存在缺陷［1］。如何讓老年心臟病患者安全度過圍術(shù)期，改善患者的腎功能，防止進一步發(fā)生腎功能衰竭［2］，是近年研究的重點。前列地爾是一種具有廣譜生物活性的擴血管物質(zhì)，具有很強的擴血管作用。為此，筆者著重觀察前列地爾對老年患者心臟術(shù)后尿量及腎功能指標方面的影響，以期探討前列地爾注射液治療對老年心臟術(shù)后急性腎損傷患者腎功能恢復的促進作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料及分組 選取大于65歲在我科住院接受體外循環(huán)輔助心臟手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)AKI的患者。AKI診斷標準:48 h血清肌酐(SCr)升高絕對值≥26.5μmol/L，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量減少［尿量＜0.5 ml/(kg·h)］超過6 h。排除標準:術(shù)前存在腎功能不全、嚴重心力衰竭、既往前列地爾制劑過敏、青光眼、胃潰瘍、間質(zhì)性肺炎、惡性腫瘤、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及術(shù)后因低心排出量、肝功能不全引起的腎功能不全者。共選取53例患者，根據(jù)治療方法分為對照組(26例)和研究組(27例)。治療期間對照組1例、研究組2例患者因需透析治療被剔除。最終對照組和研究組各25例患者。2組患者年齡、性別、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會心功能分級、術(shù)前左心室射血分數(shù)、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間、AKl分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、2。

表1 研究組和照組急性腎損傷患者圍手術(shù)期一般資料(±s)

表1 研究組和照組急性腎損傷患者圍手術(shù)期一般資料(±s)

項目 對照組 研究組年齡(歲)67±4 68±3例數(shù) 25 25術(shù)前心功能分級(例) I級 2 3Ⅱ級 10 11Ⅲ級 11 10Ⅳ級 2 1術(shù)前左心室射血分數(shù)(例)＞50% 20 22 40%～50% 5 3體外循環(huán)時間(min) 96±22 97±20主動脈阻斷時間(min) 55±13 56±13輔助循環(huán)時間(min)53±12 54±11

表2 研究組和對照組患者分期情況

1.2 治療方法 2組患者均予常規(guī)治療，包括調(diào)整心功能、維持循環(huán)穩(wěn)定、擴張腎血管、增加腎血流、利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染，改善缺氧，補充營養(yǎng)等。研究組在上述治療的基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)) 10μg+生理鹽水10 ml，經(jīng)中心靜脈緩慢注射，每12 h 1次，連用7 d。

1.3 檢測指標和測定方法 觀察治療前和治療后第3、5、7 d 2組患者尿量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GTP)、尿α1-微球蛋白(α1-MG)、SCr、尿素氮(BUN)的變化，并計算2組患者ICU停留時間和治療結(jié)束后透析治療率。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者尿量、尿NAG、尿α1-MG、尿γ-GTP、SCr、BUN比較 2組患者治療前差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。治療后，研究組尿NAG、尿α1-MG、尿γ-GTP、SCr、BUN均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。見表3。

2.2 ICU停留時間 研究組停留時間明顯短于對照組［(11±4)d比(15±3)d］(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。但2組治療后透析治療率(3.4%比4.5%)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應 研究組患者經(jīng)中心靜脈緩慢注射前列地爾注射液，未見休克、頭暈、胸悶、心悸、心律失常、血壓下降等不良反應。研究組有3例患者出現(xiàn)腹脹，2例患者出現(xiàn)皮疹，但無法明確這些不良反應與前列地爾注射液直接相關(guān)。

表3 研究組和對照組患者治療前后各指標比較(±s)

表3 研究組和對照組患者治療前后各指標比較(±s)

注:NAG:N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，γ-GTP:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，α1-MG:α1-微球蛋白，Scr:血清肌酐，BUN:尿素氮。與同期對照組比aP＜0.05

組別 時間 尿量(ml/h) 尿NAG(U/L) 尿γ-GTP(U/L) 尿α1-MG(mg/L) 血Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)對照組 治療前 20.21±3.01 30.00±6.17 11.30±3.60 28.33±6.32 132.20±8.33 8.92±2.12治療3 d 31.68±2.52 28.04±5.21 10.80±3.80 26.74±6.74 255.16±6.75 20.25±3.25治療5 d 40.24±4.52 27.23±6.43 10.50±2.50 25.57±3.58 252.23±9.53 18.32±4.84治療7 d 56.60±3.30 26.23±4.41 9.70±2.60 25.48±3.45 170.75±7.94 14.27±4.54研究組 治療前 20.68±2.65 29.06±3.24 11.40±1.50 28.27±4.36a130.70±7.22a8.83±2.13a治療3 d 38.72±2.68a25.05±5.44a8.20±0.40a24.05±3.65a206.52±6.72a19.61±3.23a治療5 d 47.24±3.73a24.06±3.43a7.30±0.20a22.98±3.58a182.98±6.26a16.76±2.06a治療7 d 63.80±2.50a22.08±3.25a6.50±1.40a20.95±3.78a133.25±7.95a12.28±2.26a

3 討論

老年心臟病患者術(shù)后極易出現(xiàn)由血流動力學不穩(wěn)定造成的急性腎損傷，發(fā)現(xiàn)不及時容易導致不可逆急性腎功能衰竭最后行透析治療［3］，增加心臟病患者死亡率。近幾年來，人們對老年心臟病患者術(shù)后急性腎損傷有了較為深入的認識。Chertow等［4］的研究結(jié)果表明血Scr上升到26.5μmmol/L可以使病死率上升4.1倍。因此，對術(shù)后合并AKI的老年心臟病患者早期干預及治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。

高齡患者行重大手術(shù)治療是急性腎損傷的重要危險因素，其發(fā)生可能與術(shù)中應用收縮腎血管藥物、體外循環(huán)、術(shù)后組織低灌注、炎癥反應、氧自由基等物質(zhì)釋放，紅細胞破壞堵塞腎小管及腎毒性藥物的使用等因素有關(guān)，但其引起AKI的機制未完全闡明。心臟病患者術(shù)后肌酐生成與排泄處于非平衡狀態(tài)時，血肌酐無法反應患者腎小球濾過率。NAG和γ-GTP 2項指標不受尿量的影響，為一種監(jiān)測腎小管功能的好方法。研究表明［6］，在判斷早期腎損傷方面聯(lián)合檢測尿量、尿酶、尿微量蛋白、SCr、BUN等指標較單純檢測SCr、BUN更為靈敏可靠。本研究治療后2組患者尿量、尿NAG、γ-GTP、α1-MG、血SCr、BUN及ICU停留時間等指標差異明顯，推測前列地爾注射液可能通過以下多個環(huán)節(jié)促進心臟術(shù)后AKI患者腎功能的恢復:(1)擴張入球小動脈，收縮出球小動脈，使腎小球濾過率增加;(2)抑制血小板聚集，防止血栓形成;降低血液黏度和紅細胞聚集性，增強紅細胞的變形能力，改善血液流變學;(3)介導和恢復基底膜蛋白合成，改善腎小球基底膜的濾過特性;(4)抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生和炎癥細胞浸潤，減輕炎癥反應，穩(wěn)定溶酶體膜，減少氧自由基的生成，最終穩(wěn)定循環(huán)，改善心功能，維持腎臟灌注。研究組的尿量明顯多于對照組，提示前列腺素E1通過改善腎臟血流動力學，抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，增加腎血流量，而達到改善腎功能的目的。

本研究提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液治療對老年心臟術(shù)后AKI患者腎功能的恢復具有一定的促進作用，能降低患者的病死率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、連續(xù)性腎臟替代治療率，縮短ICU住院時間，減少醫(yī)療費用，在臨床上有一定的推廣價值。

［1］ Loef BG，Epema AH，Smilde TD，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts inhospitalmortality and long-term survival［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(1):195-200.

［2］ Gu L，Gao Q，Ni L，et al.Fasudil inhibits epithelial-myofibroblast transdifferentiation of human renal tubular epithelialHK-2 cellsinduced by high glucose［J］.Chem Pharm Bull(Tokyo)，2013，61 (7):688-694.

［3］ Mehta RL，Kellum JA，Shah SV，et al.Acute Kidney Injury Network:reportof an initiative to improve outcomes in acute kidney injury［J］.Crit Care，2007，11(2):R31.

［4］ Chertow GM，Burdick E，Honour m，et al.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(11):3365-3370.

［5］ 張勇，果惠明，葉智明.心臟外科手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷276例回顧性分析［J］.嶺南心血管病雜志，2013，19(2):137-141.

Protective effect of intensive alprostadil treatment on senile patients w ith acute kidney injury after cardiac surgery

ZHANG Hao-ming，WANG Rong，GUO Xiu-ping

(Intensive Care Unit，Taihe Hospital，Affiliated to Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China)

Objective To observe the protective effect of intensive alprostadil treatment on senile patients with acute kidney injury after cardiac surgery.Methods Fifty-three senile patients with acute kidney injury after cardiac surgery were randomly divided into the study group(26 cases)and the control group(27 cases)in accordancewith different treatmentmethods.The patients in the 2 groups were all given routine treatment，but the patients in the study groupswere intravenously infused with alprostadil injection(10μg alprostadil+10ml saline)once every 12 hours，for a succession of7 days.Changes in urine output，urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase，urinaryγ-glutamylendopeptidase，urinaryα1-microglobulin(1-MG)，serum creatinine and blood urea nitrogen were observed in the patients of the 2 groups both before and after treatment.Then，the duration of stay in ICU，the rate of dialysis and adverse drug reactions of alprostadil during the phase ofmedication were closely observed in the patients of the 2 groups.Results Compared with that of the control group，the urine output of the study group significantly increased［(56.6±3.3)ml/h∶(63.8±2.5)m l/h］following treatment(P＞0.05).The levels of urinary N-acetyl-β-D-glucosamine glucosidase，urinaryγ-glutamyl endopeptidase，urinaryα1-microglobulin(1-MG)，serum creatinine and blood urea nitrogen were all significantly lowered，with statistical significance(P＜0.05).The duration of stay in the ICU for the patients of the study group［(11±4)d］was shorter，as compared with thatof the control group［(15±3)d］，with statistical significance(P＜0.05).However，no statistical significance could be seen in the rates of dialysis for the patients of the 2 groups following treatment(3.4%∶4.5%)(P＞0.05)，and no serious adverse drug reactions were seen in the patients of the study group，during the time when alprostadilwas administered.Conclusion Routine treatment combined with alprostadilinjection could promote the recovery of renal function in patientswith acute kidney injury following cardiac surgery.

Heart surgery;Alprostadil;Acute kidney injury;Senile patient

R692.9

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.010

2014－11－10)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學科

郭秀平，電子信箱:guoxiuping1234@126.com